た結果、第３回全国調査では過去２回の調査に用法やモニタリングなどの注意が喚起されてき偶発症対策委員会の全国調査により、薬剤の使による偶発症について、日本消化器内視鏡学会われるようになってきている。これらの前処置しており、文面に検査の内容・目的、具体的なＲＣＰ︶に応じた複写式の説明・同意書を用意化管内視鏡、気管支内視鏡、超音波内視鏡、Ｅ内視鏡検査の場合も各々の検査︵上部・下部消種々の内視鏡治療のみならず、診断目的の通常当施設︵東京慈恵会医科大学内視鏡科︶では（１２２９）る意識下鎮静法︵ conscious sedation 比べ偶発症の頻度が大幅に減少してきたが、依︶が広く行インフォームドコンセント投与して患者さんの身体的精神的苦痛を軽減すれるが、近年これらに加えて鎮静剤や鎮痛剤を酔と消化管運動抑制剤︵鎮痙剤︶の投与が行わ上部消化管内視鏡検査の前処置として咽頭麻を回避するための注意点について述べる。本稿では、上部消化管内視鏡検査に伴う偶発症死然亡とすしるてな１ど６重９大例なが偶報発告症さはれな、くこなのっうてちい６な例い１）が。はじめに偶発症回避上部消化管内視鏡検査の酸関連疾患の診療戦略に潜むリスク︿検査・管理﹀田尻久雄 CLINICIAN ’02 NO. 516 84 !内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間薬剤名ワーファリンパナルジンプレタールアスピリン含有製剤（バファリン錠（３３０"、８１"）、ミニマックス顆粒、E・A・C 錠、アスピリン末、バイアスピリンペルサンチン、アンギナールエパデール、ソルミランドルナー、プロサイリンアンプラーグプロレナール、オパルモンセロクラール、アポノールロコルナール、エステリノールコメリアンコーワケタスサアミオンベガ、ドメナン治療内視鏡（EMR、Polypectomy、EST など）検査（生検）４日前より中止５日前より中止７日前に休薬１０∼１４日前より休薬３∼４日前より休薬３∼４日前より休薬７日前より休薬７日前より休薬休薬なし１日前より休薬７日前より休薬７∼１０日前より休薬２日前より休薬４∼５日前より休薬１∼２日前より休薬１∼２日前より休薬１日前より休薬２日前より休薬２∼３日前より休薬２∼３日前より休薬２日前より休薬２日前より休薬１日前より休薬２日前より休薬２日前より休薬２日前より休薬２日前より休薬２日前より休薬１日前より休薬２日前より休薬治療後は、食事開始後再開。但し出血例は除く出血がなければ翌日再開出血傾向がある場合は慎重にお願いします。出血傾向がある場合は慎重にお願いします。（東京慈恵会医科大学内視鏡科）投レ薬与ル剤、ギで２）ーあ急反り速応、なが副薬あ作剤る用の。と吸前し収者て、の局３）原所感因麻受と酔性し薬のて中高１）毒い過と例量ア、 85 使用頻度の高さを考えると最も注意を要する咽頭麻酔薬︵キシロカイン︶提示する。を受ける際に注意する薬剤と中止期間の一覧をいる。表 ! に当施設で実施している内視鏡検査 CLINICIAN ’02 NO. 516 ジュアルでの説明を取り入れるように検討して最近では内視鏡治療に関してビデオを用いたビんの理解の一助となることが大きな利点である。は、説明したという証拠だけではなく、患者さで同意を得ている。口頭と文章を併用した説明必ず上記内容を口頭でわかり易く説明し、書面査後の注意など︶を記載している。検査前には凝固剤服用の有無、既往歴、治療中の病気、検予防するための注意点︵アレルギーの有無、抗方法、偶発症の種類・頻度・対応策、偶発症を（１２３０） ② 内視鏡検査中の循環動態における鎮痙剤の影響（文献 2）より）ダブルプロダクトの経時的変化心拍数×収縮期血圧/100 40 グルカゴン（遺伝子組換え） 35 ＊＊ 30 ＊＊ 25 ＊ 20 ＊ P<0.0005 ＊＊ P<0.0001 15 10 5 検定：Wilcoxon single rank test 0 −5 よる副作用の中では、抗コリン剤による心悸亢臭化ブチルスコポラミン＊＊べき事項の充分な説明が重要である。鎮痙剤に（１２３１）前処置前鎮痙剤投与さんの背景に応じた薬剤選択と検査後に注意す鎮痙剤による偶発症を回避するためには、患者観鎮察痙精剤度向上のためには鎮痙剤は必須である。内視鏡挿入診をして予防することが大切である。遅れたものと推測される。あらかじめ詳しい問 2.5分症と診断された多くは局所麻酔薬中毒の発見が 5分フィラキシーショックはきわめて稀で過去に本部位に限局して反応を起こす型があるが、アナナフィラキシーショック︶を示す型と接触した抜去後レルギー反応が起こり発症する。全身反応︵アー反応はごく微量の局所麻酔薬に対して ! 型ア前に把握しておくことが予防になる。アレルギある。逆にこれらを回避すること、あるいは事者４）や局肝所疾麻患酔な薬どの分︶、解５）能貧の血低、下低し蛋て白い血る症例な︵ど高が齢 CLINICIAN ’02 NO. 516 86 ル"剤、でサあイるレフールス"ニ︶トをラ０ゼ・パ２ム # ︵／商 ! 品の名ロ濃ヒ度プにノしー 87 至適鎮静度とは、呼びかけに応答できる程度モニタリングの実際剤を投与して行う。当施設では通常の上部消化主にベンゾジアゼピン系鎮静剤や麻薬性鎮痛意識下鎮静法することが必須である。応の出現をモニタリングで直ちに発見して対処きるように投与量を調節し、過剰な臓器抑制反あ摂そゴる取れン。をがは意あ検識る査しこ終てと了行か後うらによ、低う患血指者糖導さ症すん状るにをこは引と食きが事起必やこ要糖すで分おより充分な鎮痙効果が得られる。なお、グルカいる。通常、グルカゴン１・０ # の静脈注射に設ではグルカゴンを鎮痙剤の第一選択薬としてに与える影響が小さいことから︵図 ! ︶、当施ない。ブスコパンに比べグルカゴンは循環動態ン剤︵ブスコパン︶が使われることはほとんど実際、米国では内視鏡検査の前処置薬に抗コリの反応を観察しながら適切な鎮静状態を維持で想的な鎮静状態を維持するのに必要な投与量を礎疾患の有無によって臓器予備能も異なり、理あ吸る３）機。能しのか抑し制なはが最ら小、限薬に剤留のめ個る体よ差うやに年す齢べ・き基でで、患者さんの苦痛は極力軽減しつつも循環呼は中枢神経系以外に循環呼吸機能も抑制するの # て︶体を重あたりで０静・注０し０て５い # る／。 $ こ︵れ平ら均の０薬・剤３を評価してそれを軽減しておくこと、患者さん CLINICIAN ’02 NO. 516 安全に行うためには、事前に患者さんのリスク正確に決定することは難しい。このため本法を進などの循環器系副作用がとくに注意を要する。 one shot の意識があり、循環呼吸系と防御反射が保たれ管内視鏡検査の場合、ベンゾジアゼピン系鎮静（１２３２）内視鏡、内視鏡治療、麻薬併用例では適時モニいが、高齢者や基礎疾患のあるリスク例、緊急ついては健康成人に対する通常検査では行わな頻呼吸の有無を適時確認する。血圧・心拍数にの変化︵横隔膜運動が抑制されて低換気になる︶、必要がある。安全であり、内視鏡検査予約時に説明しておく醒後も転倒の危険があり付き添いがいるほうが過していることなどがある。さらに高齢者は覚した場合は再鎮静の危険がない充分な時間が経起イのド立タ基上・ル準で歩サと安行イし静しンてにてが１）しも安意てふ定識回らし・復つて見しかい当てなて識かい許がら４）容清帰拮範明宅抗囲でさ剤であせをあるる投る２）。与３）バそ（１２３３）による上気道閉塞︶、腹式呼吸から胸式呼吸へ接観察して、いびきやシーソー呼吸︵舌根沈下は簡便なモニタリングがないので患者さんを直︵オキシ︶メのー計タ測ーがに簡よ便るで経有皮用動で脈あ血る酸。素後飽者和に度視する必要がある。前者の指標としてはパルス呼吸状態については酸素化能と換気状態を監することが最も確実な方法である。護師、内視鏡技師などが患者さんの状態を観察あくまでも補助手段であり、熟練した医師、看検査終了後は回復室で３０分 ∼ １時間ほどベッ後３ ∼ ５分に行う。タリングを行う。ただし、モニタリング装置はジアゼピン系鎮静剤の最大効果が出現する投与である。鎮静度を評価するタイミングはベンゾし眼球がやや上転した表情︶はその一つの指標 Verrill タリングを行う。上記の場合に加えて循環器系 SpO２疾患のある例では心電図のモニタリングも行う。に応じていずれか、またはすべての因子のモニ飽和度、心電図などが一体となっている。必要ているが、多くの装置は脈拍、血圧、血中酸素様々な自動患者モニタリング装置が市販され CLINICIAN ’02 NO. 516 ている状態を示す。徴候︵上眼瞼が下垂 88 の５年間、 − ３回全国調査報告１９９３年より１ ∼ ９９７年まで１）文金献子榮蔵ら： Gastroenterol Endosc 42, 308 313(2000) T. Hashimoto, et al. : Safety and efficacy of glucagon as a premedication for upper gastrointestinal endoscopy-a comparative study with butyl scopolamine bromide, : ２）消化器内視鏡関連の偶発症に関する第︵東京慈恵会医科大学教授内視鏡科︶手技として発展することを期待する。より安全・確実で患者さんにとって苦痛のない鏡検査 " を目指してきた。今後、内視鏡検査が行い、 ! いつの間にか終わってしまう楽な内視実である。このため当施設では意識下鎮静法を痛、不安、時に恐怖を伴う検査であることも事いくと思われる。しかし、患者さんにとって苦・治療に不可欠な検査としてますます普及して説した。消化器内視鏡検査は消化器疾患の診断注意点、適切なモニタリングの実際について概上部消化管内視鏡検査に伴う偶発症の予防と 89 CLINICIAN ’02 NO. 516 ３）荒川廣志 Aliment Pharmacol. Ther., 16, 111 118(2002) ： 115, 799 806 (2000) 静法の ∼ 循環・呼吸動態に及ぼす影響、慈恵医大誌おわりに上部消化管内視鏡検査 ∼ における意識下鎮（１２３４）