らのアプローチを行う。く環境に大きく左右される。個人と環境を包括また、どのような生活を送るかは患者を取り巻認知症になっても﹁できる﹂ことは少なくなく、な見方では、確かに﹁障害﹂と言える。しかし、 ! にＩＣＦの概念を示す。機し能た分﹁類健Ｉ康ＣのＦ構︵成２要０素０﹂１１）の︶分へ類とで移あ行るし国た際。生表活から、常に環境因子や個人因子との関連を考慮分類する国際障害分類ＩＣＩＤＨ︵１９８０︶・形態異常、能力低下、社会的不利の観点から生活に困難をきたした状態﹂である。症候学的ＷＨＯの障害についての考え方は、機能障害が以前よりも低下し、かつ、職業・社会・日常︶の考え方から認知・行動の障害によって、能力・活動の水準認知症とは、﹁せん妄や精神疾患によらない国際生活機能分類ＩＣＦ︵ International （３５２）したリハビリテーションの考え方では、何らか Classification of Functioning, 第１部の﹁生活機能と障害﹂では、心身機能の障害が生じても、生き生きと人間らしく生活 Disability and Health ・身体構造と活動・参加の２つの構成要素を肯できるように、障害と生活機能の両方の側面か認知症の人の生活機能障害認知症のパラダイムシフト認知症の人の生活を知る石合純夫 CLINICIAN ’12 NO. 608 26 !ICF の概念第１部：生活機能と障害構成要素領域構成概念肯定的側面否定的側面第２部：背景因子心身機能・身体構造活動・参加環境因子個人因子心身機能・身体構造生活・人生領域（課題、行為）生活機能と障害への外的影響生活機能と障害への内的影響心身機能の変化（生理的）身体構造の変化（解剖学的）能力：標準的環境における課題の遂行実行状況：現在の環境における課題の遂行物的環境や社会的環境、人々の社会的な態度による環境の特徴がもつ促進的あるいは阻害的な影響力個人的な特徴の影響力機能的・構造的統合性活動・参加促進因子非該当阻害因子非該当生活機能機能障害（構造障害を含む）活動制限参加制約障害る活動と参加を考えることである。 27 素の総体として、患者の生活・人生領域におけ在個響への境課行活害側定認す人力の一に題﹁動﹂面的知る的を外つ左遂能・でが側症。な持的で右行力参あ﹁面特つ影あさの﹂加る生とを徴。響るれ﹁が面。活否診のさと﹁る実様で認機定る影らし環。行々は知能的と響にて境Ｉ状な標症﹂側は力、促因Ｃ況形準はで面、で肯進子Ｆ﹂で的心あかこあ定的﹂のは障環身りらのるもあは第、害境機、捉よ﹁否る、２置さに能否えう個定い生部かれおの定るな人もは活﹁れるけ障的。健因で阻機背た。る害側そ康子き害能景現し課で面のの﹂な的と因在か題あが肯構もいな障子のしのり﹁定成存が影害﹂環、遂、障的要 CLINICIAN ’12 NO. 608 （３５３） limb りやすく、記憶に対する負荷は比較的少ない。含む。一般的には、各段階の実行した結果が残的多段階行為は簡単な調理のような内容までを﹁日常的多段階行為﹂と呼ぶことにする。日常検討されるようになった。ここでは、意訳して（３５４）﹁歳のせい﹂にせず、症状の早期発見と薬物治自体によって意欲や気力が低下する場合があり、手順のある複数物品を用いた動作に困難が生のじ認知症では、失行はなくても、家事のような作の﹁つまずき﹂であることが少なくない。かけとなるのは、家事等における手順のある動療の対応が必要である。一方、しなくなるきっ観念失行で問題にされたが、今日では、る。このような動作は、かつてはとして、その障害要因が多角的に Liepmann apraxia として、主に﹁上肢を用いて、一つの動作／行為の障害はしばしば﹁失行﹂として捉えられることが多い。失行は、今日では、 natural- 姿勢を生成する、あるいは、健常人ならば数秒 istic actions で完結する特徴的動作パタン︵その繰り返しを出しをしすぎたりすればできなくなる。認知症ってしなくなったり、時間がかかるといって手が大切なことは言うまでもない。意欲低下があ慣れた自然な状況で、自分の意思で続けること作する動作が含まれる。これを維持するには、家事の多くは、手順にそって複数の物品を操 ! 家事等の動作が難しくなったどとうき考にえるか家事等の動作におけるつまずきな認期皮でいい２）含 " い知か質でぜ。む日。症ら基あい失︶でみ底る単行を常はら核。一と実的、れ変認の呼行多中る性知道ぶす段等。症症具のる階度しでをとは行行のかこ生そ、為為段しのじの道﹂の階、よる対具の障でアう疾象を障害もルな患物使害むツ失のをうをしハ行中用場指ろイがでい合す失マ比はるでこ行ー較、動もとは病的大作、が少の早脳ませ多 CLINICIAN ’12 NO. 608 28 !日常的多段階行為の遂行に影響を与える要因と相互作用る等・。の道様具々をな用要い因るに個よ々っのて行﹁為つにま失ず行きが﹂ながい生かじ得 29 注意の容量が保たれているか・妨害に耐え、手順からそれないために十分な切なものを選べるか・物品と関連して思い浮かぶ複数の動作から適・行為の手順を想起できるか・妨害刺激が少なく自然な環境か CLINICIAN ’12 NO. 608 ・自分の意思として開始したか頃行っているこのような行為も、因と相互作用について図 ! に模式図化した。日る。日常的多段階行為の遂行に影響を与える要の要因も作用して遂行が障害されると考えられ面の環境的要因、行為・行動面での環境依存性の段階に対応する注意資源の容量低下、遂行場る。日常的多段階行為では、複数の物品と複数損傷日、常認的知多症３）段等階の行幅為広はい、状外態傷で性障脳害損が傷認、め右ら半れ球（３５５）認知症新時代に向けて、既成の評価法も見直し定でき、かつ、負担の少ない検査も求められる。て、記憶や見当識以外の側面を広く定量的に測要がある。また、認知症患者の認知機能についた課題を作成し、さらに、誤反応分析も行う必Ｌ障Ａ害Ｔ３）の︶評に価準法じでて、あわるが国の生活様式に見合︵っＭ Multi-level action test て、生活機能の向上と維持を目指したい。る評価法が整っていない。日常的多段階行為の行いたい。しかし、現状ではその要因を分析すの助言・手出しで続けられるようにする支援をい。﹁認知症で失行が起きている﹂といったラ２）石０合０純２夫年高次脳機能障害学第２版、医歯薬出版、国際障害分類改訂版︱、中央法規出版、東京、２らといって、してあげてしまうのは最も良くなに手間取るようになったとき、時間がかかるか１）文障献害者福祉研究会編：（３５６）東京、２０１２年ベルを貼って片づける風潮も打破したい。つま： Schwartz, M. F., et al. : Naturalistic action production following right hemisphere stroke. Neuropsychologia, 37, 51-66 (1999) ３）ずきの要因を明らかにして、環境整備、最小限ＩＣＦ国際生活機能分類︱何らかのつまずきによって日常的多段階行為リハビリテーション医学講座自立度の高い﹁生活﹂を続けてもらうために︵札幌医科大学医学部教授︶ CLINICIAN ’12 NO. 608 30