法が推奨されている。 85 腫瘍数２ ∼ ３個の症例は、肝切除または焼灼療法が２番目に推奨されている。また３ ! 以下で単発症例は肝切除が優先で、３ ! 以下は焼灼療５ ! 以下単発︶と一致する。ガイドラインでは、植のミラノ基準︵３ ! 以下・３個以下、またはこの中で根治療法が可能な肝癌は、概ね肝移集まっている。肝癌︵低悪性度︶に対する治療適応にも関心がるようになった。また、近年は逆に、超早期の験から﹁肝癌の悪性度﹂という概念が注目されが困難となる再発例が報告され、そのような経ＲＦＡ後に急速に再発する例や、その後の治療奨治療が選択される仕組みとなっている。３１）よ﹂りは決肝定障さ害れ度、、﹁腫肝瘍癌径診、療腫ガ瘍イ個ド数ラにイよンっ２て０推１肝細胞癌の治療は肝予備能、肝癌の進行度にかし症例を重ね、観察期間が長くなるにつれ、Ａの対立軸で学会での議論が行われていた。しＡの治療成績を肝切除と比較し、肝切除 vs. ＲＦＦＡ︶が導入された２０００年代前半は、ＲＦ CLINICIAN ’14 NO. 631 はじめに肝癌焼灼療法においてラジオ波凝固療法︵Ｒ肝悪癌性治度療評法価選か択らの見あたり方小林正宏（８３３）ＲＦＡを行っても十分な治療とならず、局所再移が多いことが知られており、局所治療である型肝癌は有意に顕微鏡的門脈浸潤や微小肝内転化型は悪性度が低いと考えられている。低分化れている。分画は、悪性度を反映するマーカーとして知らある。このうちＰＩＶＫＡＡＦＰ absence or antagonist-! ＰＩＶＫＡ − − わが国Ｌで３臨 ! 床分︵使画︵用ＡさＦ︶れＰ、てＡいＦ ! レる、クＰ腫︵Ａチ瘍ＦンマＰ分ー画カＬ︶ー３で︶は、 α-fetoprotein − protein induced by vitamin K − − （８３４）連し、低分化型肝癌は悪性度が高く、逆に高分悪性度は病理学的には組織分化度と密接に関腫瘍マーカー度が高い〟と感じる。に陥る腫瘍に出会ったとき、われわれは〝悪性療後の比較的早期に、臨床的に制御困難な状態しれない。いずれにしても自然経過あるいは治期に出現する場合は悪性度が高いと言えるかもジの進行であるが、主腫瘍の大きさに比して早界があるため、術前に悪性度を知りうる検は播種のリスクを伴い、かつ生検診断には限かとなるものであり、高悪性度結節に対する生しかし、組織分化度は切除または生検で明らが必要である。 surro- 発や同区域再発を来しやすいことが考えられる。 gate marker これに対して肝切除︵特に系統的切除︶では、い。肉眼的脈管侵襲や肝外転移の出現もステー合はステージの進行であり、悪性度とは言えなろうか。腫瘍径が大きい場合や腫瘍数が多い場肝癌の悪性度とは、どのように定義されるだ肝癌の悪性度は肝切除を優先すべきと考える。る。このような観点から、悪性度の高い腫瘍にも含めて切除され、より高い根治性が期待でき挙げたような顕微鏡的門脈浸潤や微小肝内転移門脈の支配領域を一括して切除するため、先に CLINICIAN ’14 NO. 631 86 !PIVKA-"と AFP-L3分画による肝切除（OPE）および RFA 後の無再発生存率（文献２より引用改変） CLINICIAN ’14 NO. 631 Ｌ未満で比較すると、ＰＩＶＫＡ " 高値例でＶをた有Ｋ実当意Ａ施院にしの顕 " た３微１症 # 鏡０例以的０の下門Ａ無３脈Ｕ再個浸／発以潤Ｌ生下の以存の比上率初率と、発が１生肝高０存癌か０率でっＡをＲたＵＰＦ。／ＩＡまでの検討においても、ＰＩＶＫＡ " 高値例はているとの報告があり、実際われわれの切除例ＰＩＶＫＡ − Ｌ３分画は組織分化度と関連Ｋた有Ａ︵意図に " ! 無の︶再値。発にこ生よれ存りに率予対、後し生にて存差手率を術と認例もめでになは不か、良っＰでた２）Ｉあ。Ｖっ − Ｌ３分画１０％同様にＡＦＰ − が深いと言われており、ＡＦＰ − 以上かつ治療がＲＦＡの症例は無再発生存率、 − 生存率ともに不良であった。 − 87 画像所見と肝癌悪性度 − 腫瘍悪肉性眼度型診で断あにるおい。﹁て原忘発れ性て肝は癌な取ら扱ないい規の約３）が﹂、 " は顕微鏡的門脈浸潤に関連し（８３５）るに有スＩまる腫分。転用トのたこ瘍超送でで肝化と肉音しああ細度で眼波、るる胞もよ型検多。た相画りの査方画めも像詳診は向像、空診細断時かデ腫間断にに間らー瘍分︵腫有おで観タの解ガ瘍用よ推察を形能ドのでび定でワ態がキ形あ空すきーを高セ態り間るるク把くトを、分このス握、酸把造解ともテす高︶握影能が利ーるコ造でをが可点シのン影き併高能でョにトＭる用くとあンはラＲ。す、な癒合型である。合が多いとされる単純結節周囲増殖型、多結節るのが、微小肝内転移や顕微鏡的脈管浸潤の割適応になることはないが、結節型で注意を要す型、浸潤型に分類される。浸潤型が局所治療の単純結節型、単純結節周囲増殖型、多結節癒合によると、肝癌の肉眼型は小結節境界不明瞭型、どのように診断・治療を行うかは未だ癌と診断できない異型結節も含まれることから、まれることが明らかとなった。しかし一部には調像で、見かけの拡散係数︵ＡＤＣ︶が組織分告うし肝て癌いはる４）有。意まにた低、分Ｍ化Ｒ型Ｉ肝検癌査のに比お率けがる高拡い散と強報ける造影パターンを分類し、内部に不染域を伴しば認められる。われわれは washout 相早期で腫瘍全体が高吸収域となり平衡相でに初期の高分化型肝癌︵も問題となっている。近年ＥＯＢＭＲＩの登いて述べてきたが、一方で低悪性度肝癌の治療ここまで高悪性度肝癌に対する治療方針につ低悪性度肝癌に対する治療分化型肝癌ではＡＤＣ値が低下する。化度と関連していることが報告されており、低されるパターンを呈さないことがにしおば dynamic CT ︶が多く含場で乏血性の結節がしばしば検出され、この中 − early HCC （８３６） Gd-EOB-DTPA った。低分化型肝癌では腫瘍内部の異常血管が contro- 再度減少し、典型的な中分化型肝癌が示す動脈 CLINICIAN ’14 NO. 631 88 !肝癌の悪性度と各種 surrogate marker との関連（筆者作成） 89 はガイドラインに加えて、悪性度を考慮した治以ま上とのめように、肝癌の治療方針を決める際に肝癌であるため、ＲＦＡを第一選択としている。先に述べたように大部分が低悪性度の高分化型している。またこのような乏血性結節の治療は、 CLINICIAN ’14 NO. 631 向がある場合には生検・治療を考慮することと方針としては、結節径１・１ # を超えて増大傾癌への進展︶した。したがって、現在の当院の結節は、３年の経過で６０％が多血化︵古典的肝当院の検討では、結節径が１・１ # を超えるオ血プ化シまョたンは検１査・が５推 # 奨をさ超れえてるい場る１）合。に生検などのムでは、乏血性結節は基本的に経過観察で、多﹁肝癌診療ガイドライン﹂の診断アルゴリズ versial surrogate marker 種療の選択が重要であのる関。連図を ! 、に図肝 " 癌に悪悪性性度度とを各である。（８３７） !肝癌悪性度を考慮した肝癌治療の選択（筆者作成）肝臓センター︵肝臓内科医︶長︶：科学的根拠に基づく肝癌診療ガイ Kobayashi M, et al : High serum des-gamma-carboxy prothrombin level predicts poor prognosis after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma. Cancer, 115, 571-580 (2009) ：原発性肝癌取扱い規約第５版補 Kawamura Y, et al : Heterogeneous type 4 enhancement of hepatocellular carcinoma on dynamic CT is associated with tumor recurrence after radiofrequency ablation. Am J Roentgenol, 197, 665-673 (2011) 90 CLINICIAN ’14 NO. 631 （８３８）中心とした治療のストラテジーの概念を示したので、参考にしていただけると幸いである。︵虎の門病院１）文日献本肝臓学会編ドライン２０１３年版、金原出版、東京︵２０１３︶２）３）日本肝癌研究会編訂版、金原出版、東京︵２００９︶４）