︵図 ! ︶が推奨されている︵グレードＢ：治療法の選択基準として﹃幕内班アルゴリ行ズうム﹄（２１２）生体肝移植の保険適応が拡大され肝移植も肝癌腫瘍径３ " ・３個以内︶を満たす肝癌に対して、ガイドラインでは、肝細胞癌の病態に応じた肝癌治療アルゴリズムと肝切除の役割また、近年 # ミラノ基準 $ ︵腫瘍径５ " ・単発、のた。一方、療ラ法ジにオも波長腫足瘍の焼進灼歩術が︵見ＲらＦれＡて︶いなるど。にまで減少し肝切除の安全性・確実性が確立しに対する肝切除後の死亡率は、ほぼ０％レベル・周術期管理︶により、肝細胞癌︵以下肝癌︶近年の肝臓外科の進歩︵術前評価・手術手技はじめに肝切除と肝移植の立場から概説する。癌治療における標準的治療法の提案がなされてに重基要づなく因肝子癌と診な療るガ。イ２ド０ラ０イ５ン年がに出は版科さ学れ１）的、根肝拠療の根治性のみならず肝機能温存・低侵襲性もは慢性肝疾患︵肝硬変︶を有しているために治いる。本稿では肝癌治療に対する外科の役割を肝癌の治療 − 治療の現実的な外科オプションとなった。 ablation 肝癌治療の選択においては、肝癌患者の多く外科の役割肝癌の最新の知見島田光生 CLINICIAN ’06 NO. 547 82 !肝癌治療のアルゴリズム（幕内班２００５年一部改変）は２ ! 以上５ ! 未満の単発症例に推奨されるが、 83 的切除﹂が推奨され︵グレードＢ︶、外科切除機能良好で単発小型の肝細胞癌に対しては外科さらに肝切除に関して、ガイドラインでは﹁肝化学療法が選択される場合があるとなっている。症例では肝切除が、肝外転移を有する症例ではている。なお、脈管侵襲を有する肝障害度Ａの " 腫瘍数が４個以上ならば緩和ケアが推奨されいては、 ! 腫瘍がミラノ基準内ならば肝移植が、 CLINICIAN ’06 NO. 547 動注が推奨されている。肝障害度Ｃの症例にお $ 腫瘍数が４個以上ならば肝動脈塞栓または肝径が３ ! 超ならば肝切除または肝動脈塞栓が、除または経皮的局所療法が、 # 同腫瘍数で腫瘍２個または３個で腫瘍径が３ ! 以内ならば肝切ば経皮的局所療法も選択される︶、 " 腫瘍数がし、肝障害度Ｂの症例で腫瘍径が２ ! 以内なら単発ならば腫瘍径にかかわらず肝切除が︵ただ障害度ＡまたはＢの症例においては、 ! 腫瘍がよう勧められる︶。このアルゴリズムでは、肝（２１３）行われることが多いが、肝機能が良好な︵に対しては、肝動脈塞栓療法や︶単発症例では再切除が推奨されている︵グいては未だ明確な結論が出ていない。再な発ど肝が癌績数︶短を縮報な告どしのて短き期た２）成。績本の治療改法善はと、同症等例のを長選期択成科治療として、鏡視下肝切除の有用性︵在院日侵襲性︵患者の負担︶のバランスを考慮した外われわれはこれまで、根治性︵治療効果︶としながら系統的切除に関しては、切除の︶範に囲︵つ区低限でよい︵グレードＢ︶とされている。しかる︵グレードＢ︶一方、肝切離端距離は必要最脈の走行を考慮した系統的切除が推奨されてい肝切除においては腫瘍の局在領域を支配する門 major resection （２１４）する必要があるが、バランスのよい肝癌治療提レードＢ︶。 ! までの深在型肝癌や多発肝癌に関しては、Ｒ急に必要である。一方、肝障害度Ｂの腫瘍径２いる。ＲＦＡに関する質の高いエビデンスが早実地臨床では、ＲＦＡが多くの症例で行われて推奨され、筆者も肝切除が第一選択と考えるが、小型肝癌に関しては、初回治療として肝切除が域切除・亜区域切除・亜々区域切除 etc 供の一助となる。本ガイドラインのピットフォールとして、エ ablation ビデンスレベルの高い論文を根拠として作成さ Child れているため、最近導入されたＲＦＡあるいは A 凍結融解壊死療法などの治療法に関しては、観ＦＡのよい適応ではないかと考えられる。は必要としない︵グレードＢ︶。式については治癒切除が可能であれば必ずしもＡ︶であれば切除が推奨されている。肝切除術２ ! 未満の単発症例でも肝機能良好︵肝障害度床との乖離が存在する。とくに、肝機能良好な論文が少なく、現在日本で行われている実地臨察期間の問題などからエビデンスレベルの高い CLINICIAN ’06 NO. 547 84 体肝移植の適応基準は、ほとんどの施設で腫瘍ては推奨記述はない。わが国の肝癌に対する生に行われている肝癌に対する生体肝移植についドＢ︶。﹂となっている。一方、わが国で積極的よい適応症例は肝移植の成績よりよい︵グレープアウトの可能性まで含めて検討すると切除の肝切除の方が成績がよく、移植期間中のドロッが成績がよい可能性があるが、大きな腫瘍ではにおいてもこれらの危険因子を有さない症例の数は再発に関係しなかった。ミラノ基準逸脱例 PIVKA$３００mAU／mL 再発のリスクファクターは、腫瘍径５ % 以上、例でも良好な成績であった。多変量解析による年無再発生存率は７４％であり、ミラノ基準逸脱基準逸脱例であったが、ミラノ基準逸脱例の３いりにた３）例致例さな脈因自る適、。１例のれっ管子験。応逸こ７７９２３たて浸と例基脱の１％％肝い潤しで準例事例、︶癌るがては拡に実で逸のに。な ! 、大おはは脱３対本い肝このいミ３８例年す邦、外れ可てラ例６０患るで # 転ま能もノ︵％者生２腫移で性７８基２２で生体０瘍が再が％準％あ存肝０径な発あがの︶り率移３やいしる無妥に、は植年個、たこ再当再ミ、３１２数 " 全と発性発ラミ２月に肝例を生をがノラ９ま制内が示存示認基ノ例で限のミ唆中すめ準基︵にな主ラしでとら逸準成施し要ノてあ共れ脱合人行とな 85 以上であり、腫瘍の個な症例では、少数・小さな病変では肝移植の方 CLINICIAN ’06 NO. 547 優れた治療法である。一方、双方の治療が可能移植︵脳死全肝移植︶は成績がよく肝切除より機能不良例では肝癌がミラノ基準内であれば肝なオプションとなった。ガイドラインでは、﹁肝らは生体肝移植が保険適応となり現実的で重要する究極の外科治療であり、２００４年１月かず背景の肝硬変を一挙に治癒させ得る肝癌に対ル不能な肝癌に対して、肝癌そのもののみなら肝移植は肝機能不良肝癌あるいはコントロー肝癌に対する肝移植（２１５） !Milan criteria 逸脱例における PIVKA"と腫瘍径５#の意義臓器病態外科︶（２１６）を目指した取り組みが必要であり、また高度進学的悪性度を考慮した $ order-made 教授行肝癌に対する、集学的治療の一環としての︵生 % 基準作成療法となるが、適応基準に関しては肝癌の生物肝機能不良肝癌に関しては、肝移植が唯一の治的治療が唯一にのは根警治鐘をを目鳴指らせするこ方と法がで必あ要りで、あ実る験。 ablation ︵徳島大学大学院体︶肝移植の役割の確立も重要である。一方、３ # を超える進行肝癌に対しては、外科性の観点からは、肝切除が第一選択と考える。との乖離もあるが、初回治療として確実な根治ＲＦＡが施行されることが多く、ガイドライン肝ま機と能め良好な小型肝癌に関して実地臨床では応基準を提唱している︵図 " ︶。データに基づいた肝癌に対する生体肝移植の適 CLINICIAN ’06 NO. 547 予後は良好であった４）︵図 ! ︶。われわれはこの 86 !肝癌に対する肝移植：われわれの提唱する適応 DCP：PIVKA Ⅱ Ijichi, H., et al. : Living for hepatocellular carto a preoperative desvalue. Transplant. Proc., Shimada, M., Hashizume, M., Maehara, S., et al. : Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Surg. Endosc., 15, 541 544(2001) Todo, S., Furukawa, H., : Japanese Study Group on Organ transplantation. Living donor liver transplantation for adult patients with hepatocellular carcinoma : experiencee in Japan. Ann. Surg., 240, 451 461(2004) ∼ Shimada, M., Yonemura, Y., donor liver transplantation cinoma : a special reference gamma-carboxy prothrombin 37, 1177 1179(2005) ∼ （２１７） CLINICIAN ’06 NO. 547 87 １）文科献学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン２００５年版、科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン作成に関する研究班／編、金原出版、２００５年第１版第１刷２）３）４） ∼