Ｓ Ｄ 手 技 に つ い て の 検 討 も 行 い ま す 。 ラ イ ブ デ モ で の 講 習 は 難 し い で す が 、 ビ デ オ で も 動 59 術 前 診 断 、 病 理 学 的 検 討 の 重 要 性 な ど の 理 解 を 深 め て も ら い ま す 。 ま た ビ デ オ で 実 際 の Ｅ 実 習 に 先 立 っ て １ 時 間 ほ ど 講 義 を 行 い 、 た だ 手 技 の 習 得 だ け で は な く 、 Ｅ Ｓ Ｄ の 適 応 や な 豚 の 胃 を 分 け て も ら い 初 心 者 の ト レ ー ニ ン グ の た め に 設 立 し ま し た 。 佐 久 総 合 病 院 で 小 山 先 生 ら が 行 っ て い る ト レ ー ニ ン グ 法 を 参 考 に 、 群 馬 県 食 肉 公 社 で 新 鮮 操 作 に 習 熟 し て お く こ と が 、 安 全 で 確 実 な Ｅ Ｓ Ｄ を 行 う た め に は 必 要 と 考 え ま す 。 そ こ で 、 誰 も が す ぐ に 始 め ら れ る も の で は あ り ま せ ん 。 や は り 術 前 に ト レ ー ニ ン グ を 行 い 、 内 視 鏡 し か し 、 そ の 手 技 の 難 し さ や 、 出 血 や 穿 孔 な ど の 偶 発 症 の 重 大 性 を 考 え れ ば 、 内 視 鏡 医 の 従 来 の Ｅ Ｍ Ｒ で は 治 療 で き な か っ た 早 期 胃 癌 も 一 括 切 除 が 可 能 で あ る 優 れ た 治 療 法 で す 。 CLINICIAN ’06 NO. 549 た 歴 史 の 浅 い 研 究 会 で す 。 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剥 離 術 ︵ Ｅ Ｓ Ｄ ︶ と い う 新 し い 治 療 手 技 は 、 群 馬 Ｅ Ｓ Ｄ 研 究 会 は 平 成 １ ６ 年 １ ０ 月 ３ ０ 日 か ら 始 ま り 、 平 成 １ ７ 年 １ １ 月 ５ 日 に 第 ５ 回 が 行 わ れ 会 の あ ゆ み 群 馬 Ｅ Ｓ Ｄ 研 究 会 ︵ 前 橋 赤 十 字 病 院 代 表 世 話 人 連 載 ２ ９ 研 究 会 拝 見 ︿ 全 国 消 化 器 疾 患 研 究 会 よ り ﹀ 消 化 器 病 セ ン タ ー 小 野 里 副康 部 長 ︶ 博 （４ ８ １） !!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!! ： ２ ０ ０ Ｘ 年 ７ 月 、 検 診 で 発 見 さ れ た 胃 ： 既 症 往 歴 例 現 病 歴 ： 角 部 の 近 接 し た ３ 個 の 同 時 性 多 発 早 期 胃 癌 に 対 し ０７ ０ ０５ ７ ０７ 歳 歳 歳 歳 代 代 代 代 半 前 後 後 ば 半 半 半 、 、 、 、 胆 大 右 女 石 腸 乳 性 手 癌 癌 術 手 手 術 術 胃 癌 の １ 例 異 時 性 ︵ 瘢 痕 部 、 ２ 年 後 ︶ 多 発 早 期 Ｅ Ｓ Ｄ に て 治 療 し た 同 時 性 ︵ 三 重 複 ︶ 、 症 例 報 告 切 内 除 視 が 鏡 確 的 認 粘 で 膜 ︵ ︵ き 下 前 前 た 層 橋 橋 た 剥 消 赤 赤 め 離 十伊 化 十小 外 術 器 字 字 病 病 病 来 ︵ セ 院野 院 で Ｅ 藤 ン 経 Ｓ タ 病 過 Ｄ 里 ー 理 観 ︶ 部 秀 察 を 康 副 を 行 部 部 し い 長明 長 博 て 、 ︶ ︶ い 一 た 括 !!!!!!!!!!!!!!!!!! 。 !!!!!!!!!!!!!! Group! 検 痕 行 で 辺 い 縁 、 の 除 黄 菌 色 に の 腫 成 た に 功 め 接 し 治 し て 療 て い 目 わ た 的 ず が で か 、 入 に ２ 院 隆 年 し 起 後 た を の 。 認 ５ め 月 、 、 生 瘢 （４ ８ ２） そ の 後 ヘ リ コ バ ク タ ー ・ ピ ロ リ に 対 し 除 菌 療 法 も 基 づ い て 内 視 鏡 で 治 せ る 早 期 胃 癌 の 患 者 さ ん を 増 や す べ く が ん ば っ て い く 所 存 で す 。 現 段 階 で は よ い と 考 え て い ま す 。 確 実 な 術 前 診 断 、 安 全 な 手 技 、 そ し て 確 実 な 病 理 診 断 に 操 作 を 覚 え 、 比 較 的 安 全 で や り や す い 前 庭 部 の 病 変 か ら Ｅ Ｓ Ｄ の 本 番 を 始 め る と い う の が 豚 の 胃 は 粘 膜 が 厚 く 、 硬 い た め 感 覚 的 に 人 間 と 同 じ で は あ り ま せ ん が 、 豚 の 胃 で 内 視 鏡 で 、 術 者 に も 役 立 ち ま す 。 CLINICIAN ’06 NO. 549 画 で す の で 手 技 の 理 解 に 有 効 で す 。 ま た 繰 り 返 し 反 省 点 な ど を 検 討 す る こ と も で き ま す の 60 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! え ら れ Ｅ Ｓ Ｄ 可 能 と 診 断 し た 。 グ リ セ オ ー ル に イ い が 全 体 的 に 隆 起 し 、 経 過 か ら も 粘 膜 内 病 変 と 考 局 注 し た と こ ろ 、 瘢 痕 部 は き れ い な 隆 起 と な ら な に マ ー キ ン グ を 施 行 し ︵ 図 % ︶ 、 グ リ セ オ ー ル を は 切 除 不 可 能 と 考 え ら れ Ｅ Ｓ Ｄ を 選 択 し た 。 周 囲 痕 上 に 存 在 す る -a 病 変 を 認 め た 。 通 常 の Ｅ Ｍ Ｒ で の 口 側 の 切 除 線 近 傍 に 存 在 し た 黄 色 腫 に 接 し て 瘢 今 回 の 治 療 経 過 上 部 内 視 鏡 像 ︵ 図 $ ︶ で 前 回 高 分 化 型 腺 癌 で あ り 、 完 全 切 除 で あ っ た 。 . で そ の な か に 独 立 し た ３ 個 の 粘 膜 内 癌 を 認 め 、 し た 。 病 理 組 織 像 ︵ 図 # ︶ で は 切 除 標 本 は ５ ６ × ４ ５ え Ｅ Ｓ Ｄ を 選 択 し 、 黄 色 腫 を 残 す よ う に 一 括 切 除 端 の 病 理 学 的 診 断 が 不 明 瞭 と な る 危 険 が あ る と 考 内 病 変 で あ る が 、 近 接 し 通 常 の Ｅ Ｍ Ｒ で は 水 平 断 型 の ｍ 癌 で 胃 癌 学 会 の 内 視 鏡 治 療 の ガ イ ド ラ イ ン 色 腫 ︵ 矢 印 ︶ を 認 め た 。 各 々 は ２ / 以 内 の 高 分 化 で は 角 部 に 連 続 す る ３ 個 の -a 病 変 と そ の 口 側 に 黄 初 回 治 療 経 過 ： ン ジ ゴ カ ル ミ ン を 混 ぜ て 粘 膜 下 層 が 青 く 観 察 さ れ ： る よ う に し て 、 口 側 の 瘢 痕 で は な い 部 位 か ら 黄 色 上 部 消 化 管 内 視 鏡 像 ︵ 図 ! 、 " ︶ で に 間 が 切 所 を よ 慎 除 ︵ の た ︵ 腫 る 視 黄 腫 隔 病 変 鏡 術 通 除 要 切 う 重 可 図 線 と 図 を 色 瘍 で 理 形 像 後 常 後 時 開 に に 能 ( 維 こ & 含 腫 の 標 組 も ︵ と よ の 間 し ︵ 剥 な ︶ 化 ろ 、 め 、 、 露 本 織 軽 図 く り 潰 は 、 図 離 ラ き の で ' Ｉ -a 癌 出 を 像 度 + に も 瘍 約 そ ) を イ 強 、 ︶ 。 Ｔ 、 、 は 作 で ︶ 偶 白 底 ２ の ︶ 続 ン れ い 先 線 ナ い １ ２瘢 認 製 切 あ で 発 く は 時 後 剥 け に 部 端 イ × 痕 め し 除 っ も 症 観 線 間 瘢 離 た 沿 な 分 に 維 フ 化 切 １ １が な 検 粘 た 遺 な 察 維 で 痕 を 。 っ を 透 を × 連 か 索 膜 。 残 ど さ 化 と 部 続 重 て 除 フ 明 の 用 な 面 ３ 続 っ し は 再 問 れ の く の け 力 、 レ フ い い . し た た４ ７ ー 発 題 た 強 に 剥 、 で 病 か 、 て 。 。 × は は ︵ か 偶 離 肛 病 変 ら ッ ド 部 て 高 観 Ｈ 肉３ ７ 認 な 図 っ 発 を 門 変 の 連 ク を 分 Ｅ 分 察 Ｅ 眼 . め く * た 症 後 側 部 下 続 ス 装 の Ｓ 化 さ 染 的 で Ｅ な 壁 の が に す ナ 着 剥 Ｄ ず 、 ︶ 。 型 れ 色 に 固 Ｓ く 側 切 垂 潜 る イ し 離 を 、 １ 腺 た の も 定 Ｄ 終 か 除 れ り 安 フ 、 が 開 瘢 年 癌 ︵ 弱 切 後 瘢 了 ら ラ 下 込 全 を 瘢 終 始 後 痕 で 図 拡 除 ２ 痕 し 続 イ が み に 用 痕 わ し の に 粘 , 大 面 . 部 た け ン る 、 切 い 部 っ た 内 よ ︶ 。 。 、 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! − 病 変 は ０ ： 61 CLINICIAN ’06 NO. 549 （４ ８ ３） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !上部消化管内視鏡像 "上部消化管内視鏡像 角部に連続する３個の!a 病変とその口側に黄色腫（矢印）を認めた。 #病理組織像 Triple gastric cancer.［pap tub１, m, !a］GIF ESD. "# １! 切除標本は５ ６×４ ５"でそのなかに独立した３個の粘膜内癌を認め、高分化型 腺癌であり、完全切除であった。 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! （４ ８ ４） CLINICIAN ’06 NO. 549 62 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! " # $ % & !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 63 CLINICIAN ’06 NO. 549 （４ ８ ５） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! " #病理組織像 １ １ ０ １ ０ １ Xanthoma !a !a !a Scar !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! （４ ８ ６） CLINICIAN ’06 NO. 549 64 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !病理組織像（HE 染色） "病理組織像（マロリー染色、平滑筋アクチン染色） Mallory 染色 Mallory 染色 Scar 平滑筋アクチン Xanthoma !a !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 65 CLINICIAN ’06 NO. 549 （４ ８ ７） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! に 努 め た い と 考 え て い る 。 こ の よ う な 興 味 深 い 症 例 も 呈 示 し 、 Ｅ Ｓ Ｄ の 普 及 当 研 究 会 で は 、 基 本 的 な 手 技 の 講 習 だ け で は な く 、 能 な 手 技 で 、 今 後 ま す ま す 普 及 す る と 考 え ら れ る 。 病 変 や 潰 瘍 瘢 痕 部 の 病 変 に 対 し て も 粘 膜 切 除 が 可 Ｅ Ｓ Ｄ は 通 常 の Ｅ Ｍ Ｒ で は 切 除 不 可 能 な 大 き な お わ り に 証 明 さ れ た 。 表 面 が 一 緒 に 剥 離 さ れ て い る こ と が 病 理 学 的 に も 維 が 明 瞭 と な り ︵ 図 " ︶ 、 Ｅ Ｓ Ｄ 瘢 痕 部 で は 筋 層 れ た 。 平 滑 筋 ア ク チ ン の 免 疫 染 色 で は 、 染 色 筋 線 Ｄ 瘢 痕 部 で は 膠 原 線 維 と 筋 線 維 が 混 在 し て 観 察 さ 維 を 青 く 、 筋 線 維 を 赤 く 染 め て 観 察 す る と 、 Ｅ Ｓ 観 察 さ れ た ︵ 図 ! ︶ 。 マ ロ リ ー 染 色 に て 、 膠 原 線 粘 膜 筋 板 が 消 失 し 、 再 生 上 皮 に 被 覆 さ れ た 粘 膜 が そ れ に 連 続 し た Ｅ Ｓ Ｄ 後 の 再 生 、 瘢 痕 と 思 わ れ る た 。 Ｈ Ｅ 染 色 で も 粘 膜 筋 板 の 保 た れ て い る 部 分 と 、 膜 内 に 限 局 し 脈 管 侵 襲 は 認 め ず 、 完 全 切 除 で あ っ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! （４ ８ ８） CLINICIAN ’06 NO. 549 66
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