急性腹症の腹部単純X線の読影急性腹症をきたす消化器の代表的疾患に対する基本的読影法はじめに腹部単純撮影法は、どの施設でも必ず撮影可能な、最も簡便な腹部の検査法である。その基本的読影法について述べる。 X線単純写真の特徴と撮影法 X線単純写真は、腹部全体の立体的情報を平面に圧縮したものであり、各臓器の重なりがある。画像を構成するのは、ガス、脂肪、水、石灰化の 4因子であることは、ほかのX線写真と同じである。とくに腸管内あるいは腸管外のガスと、臓器問の脂肪組織が、腹部画像のコントラストにかかわってくる。腹部単純撮影では、背臥位が基本であるが、とくに急性腹症の場合には、なるべく背臥位像と立位像を撮影する。胸部の写真が必要なことも多く、この場合には腹部立位像を省略できる。デクビタス像︵側臥位正面像︶が有効なこともある。 CLINICIAN，98No．46814 特集・急性腹症のイメージ診断博慶松平 ①十二指腸穿孔によるフリーエア印）、肝鎌状間膜（矢頭）胃および腸管壁（矢の描出が見られる。代表的急性腹症診断の実際読影の際には、すべての臓器をくまなく見る習慣をつけることが必要である。まず最初に、フリーエアーの有無を見て、次に腸管内のガスを見て、というようにある程度、自分のルーチンを決める。 ω気腹気腹は一般に消化管潰瘍の穿孔や、穿通性外傷による。腸管の穿孔でも、とくに後腹膜腔への穿孔の場合、フリーエアーが見られないことがある。CTや超音波による診断が必要となる。腹部単純写真では、わずか 1認のフリーエアーも診断が（129） 15CLINICIAN’98No．468 ②腹腔内液体貯留、脾破裂による出血上行結腸が内側へ圧排の強度の拡張もある。されている（矢印）。胃可能とされており、気腹が疑われる場合にまず最初に行われる検査である。X線所見としては、立位での横隔膜下ガスがもっとも見易く、かつ、よ問膜の描出︵写真①︶、とくに小児では、逆V字サく知られている。臥位でも腸管壁の描出、肝鎌状イン、フットボールサインなどがある。 ②腹腔内液体貯留腹腔内の液体貯留は、急性疾患では出血が主である。とくに鈍的あるいは穿孔性外傷による実質臓器損傷のほか、腹部大動脈破裂、肝癌の破裂などもある。急性炎症による腹水や膿の貯留もある。少量の液体貯留は、腹部の最も低い部位に貯留する。単純写真では、ドッグイヤーサインが有名である。50∼100認から診断可能と思われるが、このサインを呈するためには、膀胱内に100∼2 00並の尿貯留が必要条件である。撮影前に患者が排尿を済ませていれば、このサインは見られない。大量の液体貯留の場合には、臨床的に腹部の CLINICIAN，98No．46816 （130）齢 A 蘂鵠’ 難蕪、黙漢 ③気腫性胆嚢炎澱慧聾錘難欝懲照蝉灘醸醸贈欝熱霞 ※．懸難藻醸黙灘悪 B 懸灘醜麟懸灘慧難漣慧慧黙∼ 聴、難欝馨黙灘醸灘腹部単純写真立位像（A）、および臥位像（B）で胆嚢燃壁内ガスが見られる（矢鍵灘印）。胆嚢内にもガスが糞貯留している。黙壁嚇糞織灘、 17C：LINICIAN’98No．468 （131） ④急性膵炎横行結腸のハウストラが消失している（矢頭）は見られるが、右大腰筋陰影は消失している。膀胱周囲の脂肪層（黒矢頭）が見られることから、腹腔内の印）。左大腰筋陰影（矢少量の液体がわかる。触診や打診であきらかではあるが、単純写真でも、肝下角の消失、ヘルマーサイン︵肝陰影の内方移動︶、傍結腸溝︵腹膜外脂肪層と上行あるいは下行結腸内ガス間の距離︶の開大、腸管ループの乖離︵写真②︶、腹厚の側腹壁の突出などがみられる可能性増加による腹部全体の不透過性増加、がある。しかし超音波検査では、単純写真で描出不可能な、モリソン腔︵肝腎腔︶やダグラス腔のわずかな液体貯留が描出される。 ③急性胆嚢炎・胆石症胆嚢の疾患による腹痛も頻度が高い。石灰化した結石は単純写真で診断できる。胆管内ガスを伴う胆石イレウスや、胆嚢壁内ガスが見られる CLINICIAN，98No．46818 （132） ⑤急性虫垂炎 A B 腹部単純写真臥位像（A）で、大きな虫垂内糞石が見られる（矢印）。BのCTでは、結石の内側に拡張した小腸ループ（矢頭）が見られる。 19CLINICIAN’98No．468 （133） ⑥機械的小腸閉塞腹部単純写真臥位像で、拡張した小腸ループが見られる。単純写真一枚で容易に診断できる。気腫性胆嚢炎︵写真③︶なども、胆嚢疾患における第一選択は超音波検査ではあるものの、単純写真の価値は高い。㈲急性膵炎膵炎では、膵液が膵頭部から十二指腸へ、あるいは膵前面に付着腸へ及ぶため、周囲の腸管などにする横行結腸間膜にそって横行結多くの異常が起こる。単純写真では、センチネルループサイン、コロンカットオフサインなどよく知られたサインが多い。そのほか、腸管内のガスがみられない、胃横行結腸間距離の乖離、横行結腸ハウストラの消失︵写真④︶、腎周囲脂肪層の描出、膵内ガスなどがみ CLINICIAN，98No．46820 （134） ⑦上腸間膜動脈閉塞による腸管血行障害腹部単純写真臥位像で、左上腹部に拡張した小腸ループがあり、その小腸壁の肥厚が見られる（矢印）。られるが、まったく異常所見がないことも多い。CTや超音波検査でも陰性のことがあり、血清アミラーゼ値などが、やはり重要である。 ⑤急性虫垂炎急性虫垂炎は、とくに小児の急性腹症において重要である。従来、腹部所見と白血球増多があれば、画像診断は不要とされてきた。しかし現実には、開腹時での陰性率も高く、画像診断が参考にされることが多い。腹部単純写真は簡便であり、かつ所見も多く、古くからその価値が認められてきた。X線所見としては、虫垂内糞石︵写真 ⑤︶、センチネルループサイン、（135） 21CLINICIAN，98No．468 診断の第一選択は、超音波検査とする施設が増えどがある。しかし近年、急性虫垂炎における画像の拡張、麻痺性イレウス、腹腔内フリーエアーな軟部腫瘤陰影︵膿瘍形成︶、虫垂内ガス、横行結腸見が得られるが︵写真⑦︶、CTや超音波検査で要な疾患である。単純写真で特徴的な壁肥厚の所浮腫さらに壊死が起こるもので、急性腹症でも重腸問膜動脈あるいは静脈の閉塞により、腸管のの腸管血行障害みられる。限局性の腸管麻痺はセンチネルループ多い。麻痺性イレウスでは、胃腸管全体の拡張がイレウスの種類、閉塞部位の診断もできることが︵東邦大学大橋病院教授放射線医学︶影の基本こそ、腹部疾患診断の基本である。単純写真の読影法について述べた。腹部単純像読代表的疾患を例にあげ、急性腹症における腹部おわりに性が描出される。は、さらに直接的に肥厚した腸管壁や血管の疎通ている。 ⑥イレウスとしてみられる。文献腸管の閉塞の診断では、単純写真が有利である。機械的閉塞の場合、とくに単純性イレウスでは興医学出版社、東京、1993年松慶博”初心者のための腹部単純X線像の読み方、新閉塞部より口側の拡張が起こり︵写真⑥︶、ステップラダーサイン︵小腸ループが梯子段のように並ぶ︶などが見られる。閉塞部より肛側は、拡張しないのが特徴である。絞拒性イレウスでは、ガスで満たされたループがコーヒービーンサインを呈する。 CLINICIAN，98No．46822 （136）平