症した際の救急対処法を概説する。 140mmHg 未満へ下げて血腫増大を防止し、く十分な降圧を行う。脳内出血では収縮期血圧を（１１２８）出血やくも膜下出血などの頭蓋内出血時には、本稿では、大出血や頭蓋内出血をひとたび発を腎臓や肝臓で代謝できるからである。 $ 脳内ことがまず重要である。や、抗血小板薬の併用療法をできるだけ避けるの介入可能な危険因子を徹底的に管理することには、高血圧、高血糖、過度の飲酒、喫煙など１そ・れ０ぞ％れの日頻本度人ででみ２ら・れ１る１）∼ 。３こ・れ６ら％をと予０防・す６る ∼ せることで、半日から１日程度で相当量の薬物ではさらに意味深い。点滴しバイタルを安定さタルの安定は基本であるが、新規経口抗凝固薬作を行うことが挙げられる。 # 点滴によるバイうこと、そして外科的な処置を含めて " 止血操必ず行うべき対処法として、まず ! 休薬を行ワルファリン療法中の大出血や頭蓋内出血は、はじめに " 必ず行うべき事柄大出血時の対処︵表 ! ︶出血時の対処矢坂正弘 CLINICIAN ’13 NO. 624 104 !抗凝固療法中の大出血時に必ず行うことと緊急リバース法必ず行うこと１．休薬２．止血処置（外科的な処置を含めて）３．適切な輸液によってバイタルを安定させ、尿量を確保する（NOAC では体外への速やかな排出を促す作用も期待して）４．脳内出血やくも膜下出血の場合は、十分な降圧を図る必要に応じて考慮すべき緊急リバース法〈ワルファリン〉１．ビタミン K の静注２．第$因子複合体の静注（保険適用外）３．新鮮凍結血漿の点滴投与〈新規経口抗凝固薬〉１．凝固因子を補充する立場から、第$因子複合体や新鮮凍結血漿の静脈内投与２．凝固系全般を賦活化させる観点から遺伝子組み換え第#因子製剤の静注３．内服後４時間以内であれば、胃洗浄や活性炭の投与４．透析（ダビガトランのみ）〈ヘパリン〉１．硫酸プロタミンの静注〈アルガトロバン〉１．新鮮凍結血漿の点滴投与（筆者作成）０単位を、５・０を超える場合は１、０通常ＰＴＩＮＲが５・０未満では５０ CLINICIAN ’13 NO. 624 $ 因子複合体の投与がＩ極ＮめＲては有低用下です２）、る３）投。与後１０分以内にＰＴせる第 " 、 # 、 $ 、 % 因子を包含する第な場合は、ワルファリンで産生を抑制さ併症でＰＴ − Ｒ０を０再単検位しを必投要与にし応、じ１０て分追後加に投Ｐ与Ｔする４）Ｉ。Ｎ − ＩＮＲの再上昇がみられるが、第 $ 因子複合体を単独投与すると２４時間 − 105 後にＰＴ − 起ビこタらミなンいＫ︵を図同 !５）時︶。に投与すると再上昇は − 第 $ 因子複合体は血友病Ｂに伴う第 $ ＩＮＲの早急な是正が必要ワルファリン療法中の重篤な出血性合 # ワルファリン投与時 " 場合によって考慮すべき事柄裂のリスク軽減を図る。も膜下出血ではさらに十分に下げて再破（１１２９） !第"因子複合体投与と PT-INR の変化ビタミン K のみ投与後（左）、第!因子複合体のみ投与後（中）および第!因子複合体とビタミン K 投与後（右）の INR の推移。ビタミン K 単独投与では INR 是正に時間を要する。第!因子複合体製剤を単独で投与すると半減期に応じて INR は１２から２４時間後に再上昇するが、ビタミン K を同時に投与すると肝での合成が加わり INR の再上昇はみられない。Ｐ現Ｓ在Ｂ"本邦ＨでＴは﹁、ニ第チ ! ヤ因ク子﹂複が合限体らのれＰ開発が急ピッチで進められている。、米国製品名 KcentraTM た施設で保険適用外として用いられ " ているが、ワルファリン療法中の緊 Beriplex （１１３０）急リバースへ向けての開発は行われ − ていない。︶の用いられている製剤︵欧州製品名認された。本邦では、欧州や米国で用いられ、米国では２０１３年に承前の緊急リバースに通常医療としてルファリン療法中の大出血時や手術険適用はない。本製剤は欧州ではワの第 ! 因子欠乏状態に現時点では保剤であるため、ワルファリン療法中 CLINICIAN ’13 NO. 624 因子欠乏状態を念頭に開発された薬 106 が第是 ! 正因さ子れ複る合可体能を性投が与示すさるれこてといでる６）、。抗凝固作用高いため困難と予測される。ＮＯＡＣ療法中はバーロキサバンやアピキサバンは蛋白結合率が結合率の低いダビガトランは可能であるが、リ与で吸収を抑制する。透析による除去は、蛋白ので、４時間以内の場合は胃洗浄や活性炭の投述の方法に従って５・０ mL と算出し、１０分以上出血が起これば、必要な硫酸プロタミン量を前００単位以上をボーラスで投与し、その直後にＨＴ﹁ニチヤク﹂を１、ロタミンの必要量の計算は容易である。５、０合併症がみられて中和が必要な場合は、硫酸プヘパリンをボーラスで投与した直後に出血性測徐定々しに、静追脈加内治に療投の与必す要る性。を投検与討後す、る７）Ａ。ＰＴＴをどの副作用に注意しながら１０分以上をかけて食塩液などに希釈して、血圧低下やショックな酸ンプ１ロ・タ０ミ ∼ ン１と・５し mL てを５０、 # 通︶常を１超回えになついき量５を mL 生︵理硫パリン１、０００単位に対して、硫酸プロタミ CLINICIAN ’13 NO. 624 キサバンの食後内服時のは４時間程度なダビガトランやリバーロキサバンおよびアピ１バイアル１０ mL 中に１００ # を有している。ヘ硫酸プロタミンを投与する。硫酸プロタミンはＮＯＡＣ︶投与時ヘパリン投与時にその中和が必要な場合は、 ! 新規経口抗凝固薬︵ Novel oral かけて静注することになる。しかし、２時間前 107 九州医療センターではＮＯＡＣ療法中の頭蓋 anticoagulants：０００ ∼ １、５００単位投与し、経過を観察す Tmax ることにしている。ＮＯＡＣの抗凝固作用を急 140mmHg に１万単位入れたとすると、２時間はヘパリン未満︶、第 ! 因子内出血が搬入された場合、まず十分に血圧を下複げ合︵体収で縮あ期る血Ｐ圧ＰＳをＢ" 速に是正する抗体製剤や低分子化合物が開発中 − である。 " ヘパリン投与時（１１３１）大出血のリスク管理と出血時の対処法を概説する研究や報告はない。おわりに循環器疾患における抗凝固・抗血小板薬療法に３）循環器病の診断と治療に関するガイドライン研究時は新鮮凍結血漿投与の有無を考慮する。第 ! 血の程度や緊急処置への反応をみながら、必要減期が３０分程度であることを念頭に置いて、出２）本薬に特異的な中和薬は知られていない。半 ! アルガトロバン投与時し、追加投与の可否を判断せざるを得ない。投与し、止血状態の再評価とＡＰＴＴ値を再検１）文献 Toyoda K, et al ; Bleeding with Antithrombotic Therapy (BAT) Study Group : Dual antithrombotic therapy increases severe bleeding events in patients with stroke and cardiovascular disease : a prospective, multicenter, observational study. Stroke, 39, 1740-1745 (2008) Yasaka M, et al : Predisposing factors for enlargement of intracerebral hemorrhage in patients treated with warfarin. Thromb Haemost, 89, 278-283 (2003) 班： http : //www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/ JCS2009_hori_h.pdf （１１３２）関するガイドライン︵２００９年改訂版︶因子複合体の効果も考えられるが、それを示唆与の場合は、残存量の計算が容易でないため、・８ mL 程度投与することも一法である。持続投ていると計算して硫酸プロタミンを１・２ ∼ １１万単位を２３で除して、１、２５０単位残存しの半減期４０分のおおよそ３倍なので血中濃度は︵独立行政法人国立病脳血脳院管血機・管構神セ経ン内タ科ー急務である。析によって出血時の対応方法を確立することがいので、今後、大出血例の登録とそのデータ解した。ＮＯＡＣ療法中の経験や報告は十分でなや止血の状況とＡＰＴＴ値を参考に１ ∼ ５ mL をＡＰＴＴを測定して延長が確認されれば、出血九州医療センター科長︶ CLINICIAN ’13 NO. 624 108 Yasaka M, et al : Optimal dose of prothrombin complex concentrate for acute reversal of oral anticoagulation. Thromb Res, 115, 455-459 (2005) Yasaka M, et al : Correction of INR by prothrombin complex concentrate and vitamin K in patients with warfarin related hemorrhagic complication. Thromb Res, 108, 25-30 (2002) Kaatz S, et al : Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors. Am J Hematol, 87 (Suppl 1), S141-S145 (2012) ：（１１３３） CLINICIAN ’13 NO. 624 109 ４）５）６）７）日矢本坂医正事弘新報ヘ、パ４リ４ン９療１法、例７４へ ∼ の７９硫︵酸２プ０ロ１タ０ミ︶ン使用、