様式第2号（第1条の4関係）受付処理確認不備書類　あり　なし児童手当・特例給付　認定請求書（宛先）上尾市長（生計中心者を記入）ﾌﾘｶﾞﾅ 28 ・ 2 ・ 5 求者住所免許証昭・平上印尾上尾　太郎性別 54 ・ 5 ・ 5 男・女職業ア被用者イ公務員ウ被用者等ではない本町三丁目１番１号ﾌﾘｶﾞﾅ支払希望金融機関児アゲオ　ハナコ（請求者と違う場合、記入してください）埼玉りそな　銀行・農協・信金金融機関コード上尾　本店・支店氏　名続柄店　番上尾　さくら子平 28 ・ 1 ・ 25 ・平　・　・　同・別平児童手当・特例給付の認定請求にあたり、受給資格の確認のために、上尾市が保有する住民基本台帳及び課税台帳の状況を確認することに同意します。上（請求者氏名）　印上尾太郎尾上（配偶者氏名）　印尾上尾花子平成　年分所得の合計額雑損控除額円円返戻・号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 監護の有無有・無有・無却下有・無譲渡所得の有無有・無扶養親族等及び児童の数人【うち老人控除対象配偶者及び老人扶養控除親族の合計数人】医療費控除額 ※太枠の中を楷書（かいしょ）ではっきり記入してください。記名押印に代えて、署名することができます。督促番配偶者の個人番号記入人 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 有・無平　・　・　以下同・別平住所（別居の場合）郵送で提出する場合は、必ず生計中心者（請求者）名義・同・別平の「通帳のコピー」が必要になります。配偶者や子ども名義の口座は登録できません。・同・別平平　・　・　保留（　）口　座　番　号名　義　人　（　カ　タ　カ　ナ　） 0 0 1 7 3 7 7 0 0 0 0 0 0 0 アゲオタロウ同居・別居海外留学中のの別場合出国年月生年月日歳 ※ 審査携帯(父・母) 加入している 2　私立学校教職員共済　5　国民年金公的年金 3　国家公務員共済　6　その他（　）配偶者イ公務員の職業ウ被用者等ではない（昭・平　54 ・ 7 ・ 7　）童 18 （　）個ア被用者配偶者の住所上尾　花子有・無配偶者の氏名自　宅 1　厚生年金保険　4　地方公務員等共済通知カードなどを見て必ず記入 ※前住所（当該年の1月1日現在）配偶者の有無平　・　・転入年月日等／保険証・母子手帳等生年月日アゲオ　タロウ氏名上尾市受付番号電話提出年月日請平台帳番号日中に連絡のつきやすい電話番号を記入「1」～「4」の場合は「ア」あれば、異動のあった日の翌月分から手当が支給さ ◇　その他　（　）「5」「6」の場合は「ウ」れます公務員の方は「イ」に ○ この例では、平成28年2月分からとなります【記入例】受領日不備書類確認・受付控受領印 ◇　年金加入証明　◇　所得証明書　◇　未申告　◇　口座加入している公的年金欄が出生又は転入の日の翌日から起算して１５日以内で円認定・却下年月日生計 ※児童との関係で、該当する場合関係に○印 ※３歳以上小 ※小学校修了 ※３歳未満の学校修了前の後中学校修了児童○印児童○印前の児童○印・未成年後見人同一・・父母指定者維持・同居父母・未成年後見人同一加入している公的年金が「5」「6」以外・・父母指定者の場合、加入の確認として、「保険証のコ・同居父母維持・未成年後見人同一ピー」、または「年金加入証明書」が必要・・父母指定者維持・同居父母・未成年後見人同一・・父母指定者維持・同居父母支給開始年月区分手当月額平　・　・　平　・　３歳未満分　円３歳以上小学校修了前分円中学生分　円合計　円・児童手当控除後の所得額円控　除障害者控除額小規模企業共済等掛金控除額障人・特障人円所得制限限度額・特例給付円寡婦・寡夫・勤労学生控除額円児童手当法施行令第３条第1項による控除円 80,000円備考 H28.1改訂