　児童手当・特例給付　現況届精　華　町　長　様 ※太枠内のみご記入ください。記名押印に代えて署名することができます。フリガナ受給者提出年月日 ※受付確認年月日平成　年　月　日平成　年　月　日認定審査に必要な事項※について、公簿等を調査確認することに同意します。男生年月日年　月　日・女電　話性氏　名別印住　所有・無配偶者の有無フリガナ職　業ア.被用者イ.公務員ウ.被用者でない者配偶者の職業ア.被用者イ.公務員ウ.被用者でない者認定審査に必要な事項※について、公簿等を調査確認することに同意します。配偶者の氏名印 ※養育する今年度１８歳になるまでの児童について、全員記入してください。氏　名児童同居・生年月日続柄別居の別同平成　年　月　日・別同平成　年　月　日・別同平成　年　月　日・別同平成　年　月　日・別同平成　年　月　日・別同平成　年　月　日・別加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別ア.厚生年金保険　エ.地方公務員等共済イ.私立学校職員共済　オ.国民年金ウ.国家公務員共済　カ.その他（　） ※ 審査分所得の合計額控除後の所得額円雑損控除額控除平成　年　月平成　年　月平成　年　月平成　年　月譲渡所得の有無円同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母 ※認定・却下日人うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計額人年分所得額所得の状況円 ※支給開始年月円 ※　手　当　月　額 ※ 区分 ①３歳未満分円 ②３歳以上小学校修了未満分円円・児童手当・特例給付 ③中学生分円円円児童手当法施行令第3条第1項による控除円 ※支給区分・未成年後見人・父母指定者・同居父母有　・　無扶養親族等及び児童の数小規模企業共済等掛金控除額寡婦・寡夫・勤労学生控除額円平成　年　月円円有・無有・無有・無有・無有・無有・無平成　年　月所得制限限度額医療費控除額障害者控除額障　人・特障　人海外留学をし監護生計 ※児童との関係で、該当するている場合の住　所の同居の場合、記入不要関係場合に○印出国年月有無計 ※認定請求に必要な事項とは、住民基本台帳、課税状況、医療保険・公的年金加入状況です。 ○字は楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ○受給者と配偶者が生計を同じくしない場合は、配偶者の押印は必要ありません。 ○児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の属する世帯全員の住民票の写しを添えて提出してください。 ○請求者の健康保険証の写しを添えてください。