額改定認定請求書額改定届現在受給者（児童手当児童手当・特例給付の振込名義人）の方の名前を記入してくださ殿い。氏名（法人名等）給性別者男・女平成木きさらづ　いちろう更木更津　市朗津㊞（ふりがな）受職業住所（法人の主たる事務所の所在地）ア．被用者イ．公務員ウ．被用者等でない者木更津　太一・ 4 ・ 1 平成子０×０（○△□▼）○□×● 明治大正昭和平成 63 ・同上同・別平成　年　月平成・　・同・別平成　年　月有・無平成・　・同・別平成　年　月有・無平成・　・同・別平成　年　月有・無平成・　・同・別平成　年　月有・無・ 10 児童の保護、監督をしているときは、有有・無有・無 ※児童との関係で、該当する場合に○印同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母請求者が父母以同一・未成年後見人外の場合は維持。・・父母指定者それ以外は同一。・同居父母維持同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母ア．出生イ．その他（　）増　額　し　た　理　由の 1 増　額　・　減　額平成・　・新しく生まれたお子様のお名前を記入してください。減額した理由・木更津市潮見１－１　あくあ莊１号平成　年　月平成２７・　４・　１・〒２９２-８５０１同・別由 ※受付確認年月日厚生年金の人は（ア）の被用者です。国民増　額　又　は　減　額　の　原　因　と　な　る　児　童年金の人は（ウ）の被用者でない者です。公務員の人は、所属庁からの支給対象で同居・海外留学をし監護の生計ている場合の続柄ないか、勤務先に確認してください。生年月日住所有無関係別居の別出国年月氏名備考 27 生年月日増　額　又　は　減　額　の　別事提出年月日ア．死亡したキ．父母指定者でなくなったイ．監護しなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）ウ．生計を同じくしなくなった新しく生まれたお子様ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所エ．生計を維持しなくなったの生年月日を記入しケ．児童と同居しなくなったオ．日本国内に住所を有しなくなった（単身赴任の場合を除く）（留学を理由とするものを除く）てください。コ．その他（　）カ．未成年後見人でなくなった発生した年月日 ※ 認定・改定・却下平成　２７　・　４　・　１ ※認定・改定・却下年月日 ※認定・改定年月 ※手当月額 3歳未満分平成　・　・ ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください。 ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎　記名押印に代えて、署名することができます。平成　・ 3歳以上小学校修了前分中学生分計円円円円