児童手当・特例給付額改定認定請求書・額改定届【様式】(PDF:55KB)

様式第4号(第3条関係)
額改定認定請求書
額 改 定 届
児童手当
児童手当・
手当・特例給付
青 森 市 長
平成
様
ふりがな
(法人の主
たる事務所
の所在地)
受
印
(法人名等)
給 者
男・女
電話
・
平成
(
・
・
月日
支払金融機関
)
明治
大正
昭和
平成
生年
ア.被用者
イ.公務員
ウ.被用者等でない者
職業
・
※受付確認年月日
〒
住所
氏名
性別
提出年月日
・
・
銀
行
信用金庫
本 店
信用組合
支 店
増 額 又 は 減 額 の 別
増 額
・
減 額
増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 児 童
氏
名
続柄
生年月日
(別居の場合のみ記入)
監護の
有 無
生計
関係
※児童との関係
で該当する場合
に○印
・
同・別
有・無
同 一
・
維 持
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
平成
・
・
同・別
有・無
同 一
・
維 持
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
平成
・
・
同・別
有・無
同 一
・
維 持
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
平成
・
・
同・別
有・無
同 一
・
維 持
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
平成
・
・
同・別
有・無
同 一
・
維 持
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
平成
・
・
同・別
有・無
同 一
・
維 持
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
ア.出 生
イ.その他(
ア.死亡した
イ.監護しなくなった
ウ.生計を同じくしなくなった
エ.生計を維持しなくなった
オ.日本国内に住所を有しなくなった
(留学を理由とするものを除く)
カ.未成年後見人でなくなった
※認定・改定・却下
年月日
)
キ.父母指定者でなくなった
(児童の生計を維持する父母等の帰国)
ク.里親等への委託又は児童福祉施設等への入所
ケ.児童と同居しなくなった
(単身赴任の場合を除く)
コ.その他(
)
平成
・
※認定・改定
・
※改定内容
年月
変更前
平成
(備考)
所
・
事 由 の 発 生 し た 年 月 日
※認定・改定・却下
住
平成
増 額 し た 理 由
減額した理由
同居・
別居の別
年
月
変更後
人
人
※手当月額
円
◎太線の中だけ記入してください。 ◎字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。 ◎記名押印に代えて、署
名することができます。