様式第４号（第３条関係）額改定認定請求書額改定届児童手当児童手当・手当・特例給付青森市長平成様ふりがな（法人の主たる事務所の所在地）受印（法人名等）給者男・女電話・平成（・・月日支払金融機関）明治大正昭和平成生年ア．被用者イ．公務員ウ．被用者等でない者職業・ ※受付確認年月日〒住所氏名性別提出年月日・・銀行信用金庫本店信用組合支店増額又は減額の別増額・減額増額又は減額の原因となる児童氏名続柄生年月日（別居の場合のみ記入）監護の有無生計関係 ※児童との関係で該当する場合に○印・同・別有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成・・同・別有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成・・同・別有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成・・同・別有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成・・同・別有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成・・同・別有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母ア．出生イ．その他（ア．死亡したイ．監護しなくなったウ．生計を同じくしなくなったエ．生計を維持しなくなったオ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）カ．未成年後見人でなくなった ※認定・改定・却下年月日）キ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所ケ．児童と同居しなくなった（単身赴任の場合を除く）コ．その他（）平成・ ※認定・改定・ ※改定内容年月変更前平成（備考）所・事由の発生した年月日 ※認定・改定・却下住平成増額した理由減額した理由同居・別居の別年月変更後人人 ※手当月額円 ◎太線の中だけ記入してください。 ◎字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎記名押印に代えて、署名することができます。