児童手当認定請求書(記入例)（PDF：272KB）

（表面）
様式第2号（第1条の4関係）
（受付印）
児童手当・特例給付　認定請求書
受
付
確
認
入
力
※世帯番号
東村山市長　殿
被用者：会社員
非被用者：国民年金加入、年金未加入者、国民年金３号に加入の方
児童手当または児童手当法に定める特例給付の認定請求及び現況届にあたり、受給資格の確認のために、請求者及び配偶者の所得の状況や
その他必要な情報を、市民税の課税資料及び公簿により、東村山市において確認及び調査することに同意します。
提出年月日
平成　・　・
２８
８
ひがしむらやま　たろう
①（ふりがな）
請
８
※認定番号
不足
書類
平成　・　・
※受付確認年月日
東村山　太郎
氏名
②性別
㊞
ア．被用者
③生年
月日
男・女
・　・
４
１１
昭和・平成
２１
ウ．被用者等でない者
東村山市
求
⑥住所
本町１丁目２番地３　いきいきプラザ２Ｆ
銀行名／銀行コード
者
配偶
者等
⑧支払希望
金融機関
ひがしむらやま　はなこ
⑨（ふりがな）
東村山　花子
氏名
続柄
東村山　一郎子
東村山　二郎子
㊞
同居・別居
の別
生年月日
（別居の場合）
ア．被用者
⑩職業イ．公務員
住所（別居の場合）
２６・　・
１１２１
同・別
年　月
２８・　・
１１
２１
同・別
年　月
平成
ア．厚生年金保険
同・別
有・無
同一
・
維持
・未成年後見人
でない場合は【維持】です
・父母指定者
・同居父母
平成
同・別
年　月
有
・
無
）
控
除
額
医
円
療
費
控
除
規
掛
円
区分
支給開始年月
平成　・・
模
金
手当月額
3歳未満分
円
3歳以上小学校修了前分
円
中学生分
円
計　円
平成・
児童手当
人
控除後の所得額
所
得
制
限
限
度
額
特例給付
円
円
小
額
認定・却下
年月日
平成　年分所得額
控
損
認定・
却下
⑯扶養親族等及び児童の数　人
⑰所得の状況
雑
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
維持
うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数
カ．その他（　※3歳以上小学校修了 ※小学校修了後中学
前の児童○印
校修了前の児童○印
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
同一
オ．国民年金
ウ．国家公務員共済
円
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
請求者自身のお子様であれば【同一】、そう
有・無
・
譲渡所得とは、資産を譲渡（売買など）した
維持
ことによって発生する所得のことです。
同一
例：不動産など
有・無
・
年　月
エ．地方公務員等共済
⑭加入している年金等の
年金手帳、組合員証イ．私立学校教職員共済
又は加入者証の種別
査
同一
・
維持
※3歳未満の児童○印
・未成年後見人
⑮ 譲渡所得の有無
分
額
有・無
平成
平成
※児童との関係で、
該当する場合に○印
同一
"監護"は、お子さんの面倒を見ている場合
有・無
・
・父母指定者
維持
は【有】、見ていない場合は【無】です
・同居父母
請求者と対象児童が同居の場合は【同】、
同・別
・　・
年　月
別居の場合は【別】です
年
合計
生計
関係
平成
平成
平成
成
得の
監護の
有無
平成
平成
加入している年金の種別を選択してください。
・　・
なお、各種国民健康保険組合に加入し、厚生年
平成
金を選択している方は、【年金加入証明書】を別
途提出ください。
・　・
※ 平
所
審
マイナンバーを
記入して下さい。
⑫個人
番号
⑪住所
ウ．被用者等でない者
海外留学をしている
場合の出国年月
有・無
口座番号
振込先は、請求者名義の口座に限ります（配偶者や子ども名義の口座は不可です）。
出張所
ゆうちょ銀行も指定可能です
※請求者名義に限る
押印（サインでも可）
⑤配偶者
の有無
⑦個人
番号
支店
氏名
⑬
児
童
電話　０４２　（３９３）　５１１１
（　）
口座名義人（カタカナ）
支店名／支店番号
④職業イ．公務員
円
除
企
業
控
共
除
済
等
障
障
額
円
害
人
者
・
控
特
除
障
額
人
寡
学
円
◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。　※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。
婦
・
生
寡
夫
控
・勤
除
労児童手当法施行令
額第３条第１項による控除
円
80,000円

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