様式第2号（第1条の4関係） 霧島市長 前田 終止 児童手当・特例給付 認定請求書 殿 提出年月日 平成 ． ． ①（ふりがな） 氏名 （法人名等） 請 〒 ③生年 月日 男・女 ②性別 ㊞ 明治・大正 電話 （ ） 氏名 氏名 支店 信金 出張所 農協 代理店 所 得 の 合 計 額 円 ア．被用者 イ．公務員 （勤務先： ） ウ．被用者等でない者 海外留学をしている 場合の出国年月 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 平成 ・ ・ 同・別 平成 平成 ・ ・ 同・別 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 生年月日 ア．厚生年金保険 イ．私立学校教職員共済 ⑭加入している年金等の ウ．国家公務員共済 年 金 手 帳 、 組 合 員 証 又 は 加 入 者 証 の 種 別 エ．地方公務員等共済 オ．国民年金 カ．その他（ ） 審 ⑩職業 同居・別居 の別 続柄 ⑬ 児 童 査 口座番号（右詰で記入してください） 銀行 児童手当又は特例給付 の支給要件の該当性を 審査するため、市区町 村が必要な税情報の公 簿等の確認を行うこと に同意します。 平成 年分 普通・貯蓄・当座 ⑫個人 番号 ⑪住所 監護の 有無 生計 関係 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 同・別 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 同・別 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 住所 ⑮譲渡所得の有無 有・無 ⑯扶養親族等及び児童の数 うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数 ⑰所得の状況 人 損 控 除 額 医 円 療 費 Ｈ ． ． 通知 区分 支給開始年月 平成 ・ ・ 平成 ・ 控除後の所得額 ・児童手当 所得制限限度額 ・特例給付 平成 年分 所 得 額 円 円 除 控 雑 ※児童との関係で、 ※3歳以上小学校修 ※小学校修了後中学 ※3歳未満の児童○印 該当する場合に○印 了前の児童○印 校修了前の児童○印 認定・却下 年月日 認定・ 却下 人 控 除 小 額 規 掛 模 金 企 業 控 円 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 現有公簿で確認済み ㊞ ◎ 記入押印に代えて、署名することができます。 ◎ ⑬児童欄には18歳到達後最初の３月３１日までの児童を全員記入してください。 不備督促 有・無 ⑦個人 番号 ⑨（ふりがな） ※ ⑤配偶者 の有無 - ⑧支払希望 金融機関 配偶 者等 ④職業 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 名称 者 平成 ． ． ア．被用者 ・ ・ 昭和・平成 ⑥住所 （法人の主たる事 霧島市 務所の所在地） 求 ※受付確認年月日 Ｈ ． ． 通知 共 除 済 等 額 障 障 害 人 者 ・ 円 ※ 添 付 書 類 除 障 額 人 寡 学 婦 ・ 生 寡 夫 控 円 健康保険証 要・不要 受付 口座の指定 要・不要 受付 その他 要・不要 受付 円 ３歳以上小学 校修了前分 円 中学生分 円 円 計 円 控 特 手当月額 ３歳未満分 ・ 勤 除 労 児 童 手 当 法 施 行 令 額 第３条第１項による控除 円 ※ 認 定 理 由 80,000円 出生 転入（転出予定日 平成 年 月 日） その他（ ）
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