記入例 【記入についての注意事項】の①から⑭の番号にあわせてご覧ください(※太枠内 (※太枠内記入不要） (※太枠内 (表面） 別 紙 南丹市長殿 （フリガナ） ナンタン タロウ 氏名 （法人名等） 南 丹 太 郎 受 2 南 丹 給 性別 者 男 生年月日 昭和54年3月21日 3 ア．被用者 4〒 住所 （法人の主 南丹市園部町小桜47番地 イ．公務員 たる事務所 ウ．被用者等でない者 の所在地） 電話 0771（68）0017 （フリガナ） ナンタン ハナコ 配偶者 ア．被用者 有 ・無 南 配偶者 南 丹 花 子 6 の職業 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 7 の氏名 丹 南丹 二郎 子 南丹 美子 子 平成 ・ ・ 氏 名 児 配偶者 の有無 続柄 同・別 住所 南丹市園部町小桜47番地 亀岡市○○町×× 11 同・別 同・別 童 同・別 同・別 13 加入している年金等の ア．厚生年金保険 年金手帳、組合員証 イ．私立学校教職員共済 又は加入者証の種別 ウ．国家公務員共済 提 出 年 月 日 平成 ・ ・ 職業 同居・ 海外留学をしている 生年月日 別居の別 場合の出国年月 10 9別 平成 ・ ・ 同 ・ 8 1 児童手当・ 児童手当・特例給付 特例給付 現況届 平成２８年度 エ．地方公務員等共済 オ．国民年金 カ．その他（ ） 14 譲渡所得の有無 有・無 扶養親族等及び児童の数 人 うち老人控除対象配偶者及び 老人扶養親族の合計数 監護の 有無 生計 関係 12 同一 ・ 有・無 維持 同一 ・ 有・無 維持 同一 ・ 有・無 維持 同一 ・ 有・無 維持 同一 ・ 有・無 維持 同一 ・ 有・無 維持 定 控除後の所得額 所得制限限度額 振 込 先 金 融 5 機 関 ※児童との関 ※3歳未満の ※3歳以上 ※小学校修了後 係で、該当す 児童○印 小学校修了前 中学校修了前 る場合に○印 の児童○印 の児童○印 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 区分 判 ※ 受 付 確 認 年 月 日 平成 ・ ・ ・児童手当 手当月額 3歳未満分 円 3歳以上小学校修了前分 円 中学生分 円 計 円 ・特例給付 円 円 所得の状況 平成27年分所得額 円 控 除 ※平 成 所 得 の 合 年計 分額 雑 損 控 除 額 小 規 模 企 業 共 済 等 障 害 者 控 除 額 寡 婦 ・ 寡 夫 ・ 勤 労 児 童 手 当 法 施 行 令 医 療 費 控 除 額 審 掛 金 控 除 額 障 人 ・ 特 障 人 学 生 控 除 額 第３条第１項による控除 査 円 円 円 円 円 円 80,000円 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。 配偶者氏名欄の押印を持って、当該配偶者に係る課税台帳などを調査することに同意されたものとみなします。 本届の審査のために必要な課税台帳などの調査を了承します。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![認定請求書 [PDFファイル／163KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007228449_1-c9aceba4d4007e65adb00a689eb4a4c6-250x500.png)
![認定請求書記入例 [PDFファイル／354KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007230357_1-5d7ad6f923d6a0b12e3fda76ff5a2190-250x500.png)
