児童手当・特例給付額改定認定請求書額改定届芦屋市長宛受平成 (ﾌﾘｶﾞﾅ) アシヤイチロウ氏名芦屋一郎給者性別提出年月日男・女職業ｱｲｳｴ〒 659 - 芦屋㊞ 27・2・24 受付確認年月日平成・・ 8501 住所芦屋市精道町7-6 電話（ 38 ）2045 会社員等（被用者）自営・パート等公務員無職生年月日昭和 2 ・ 3 ・4 平成増額又は減額の別増額・減額 ①提出年月日，受給者の氏名，住所，電話番号， ②増額を選択増額又は減額の原因となる児童生年月日等を記入（フリガナ）氏名アシヤカイ子芦屋海支給対象となる児童 ③新たに生まれたお子様について記入してください。平成平成平成平成平成平成増額した理由減額した理由同居海外留学をし監護別居している場合の生計 ※児童との関係で、該当する場別居ている場合のの関係合に○印住所の別有無出国年月有同一・未成年後見人同平 27・8・9 ・・・父母指定者・年月無維持・同居父母別成有同一・未成年後見人同平 ※お子様の面倒を見ている場合は，・・ ※住民票が受給者と同住所か，別住・・・父母指定者・年月無維持・同居父母別成生年月日続柄所かを選択してください。同平別住所の場合は，住所を記入し，市・・・年月外の場合は住民票を添付してくださ別成い。市内の場合は添付書類は不要で同平す。・・・年月ア．死亡したイ．監護しなくなったウ．生計を同じくしなくなったエ．生計を維持しなくなったオ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）カ．未成年後見人でなくなった要件児童（18歳未満）平成・有同一・未成年後見人・・父母指定者・ ※お子様が受給者の子である場合は，無維持・同居父母生計関係は「同一」を選択してくださ有同一・未成年後見人い。祖父母等が受給者の場合は，「維・・父母指定者・無維持・同居父母持」を選択してください。有同一・未成年後見人・・・父母指定者無維持・同居父母有同一・未成年後見人・・父母指定者・無維持・同居父母別成同平・・・年月別成同平・・・年月別成ア．出生 ④出生を選択イ．その他（）キ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院ケ．児童と同居しなくなった（単身赴任の場合を除く）コ．その他（）平成・・生計関係がなくなった年月日改定年月「有」を選択してください。人対象児童数区分手当月額児童手当３歳未満・第３子以降人３歳以上・中学生特例給付合計課長課長補佐係長円円円担当備考現況□ 入力□ 点検□ ◎ 太枠内を記入してください。認定番号入力日・・決裁日・・ □ 発送