様式第2号（第1条の4関係）（こども政策課）児童手当・特例給付　認定請求書　提出年月日 ※受付確認年月日平成　・　・ (提出先）川越市長ﾌﾘｶﾞﾅ川越市住所電話　（　）㊞　氏名前住所（転入の場合）男・女性別請求者ア.　会社員昭和・　・平成生年月日個人番号職業イ. 公務員 (勤務先　) ウ.　その他支　払　希　望　金　融　機　関　（請求者名義の預貯金口座）銀行農協信用金庫普通口座名義（カナ）当座口座番号支店（ゆうちょの場合は記号）加入している年金等の種別ア．厚生年金保険　イ．私立学校教職員共済　ウ．国家公務員共済　エ．地方公務員等共済　オ．国民年金　カ．未加入　キ．その他（　）平成　年分所得額所得円配偶者有・無配偶者の有無氏名扶養人数人ﾌﾘｶﾞﾅ配偶者氏名有・無譲渡所得ア.　会社員㊞川越市の課税資料により、所得審査をすることに同意します。続柄同居別居の別生年月日配偶者のイ. 公務員職業 (勤務先　) 個人番号ウ.　その他住所（別居の場合）監護生計同一・維持後有・無後平成　年　月同一・維持後平成　年　月同一・維持後平成　年　月同一・維持同一・維持後海外留学をしている場合の出国年月平成児童（ 1 8 歳未満）．同・別．平成　年　月平成．同・別．有・無平成．同・別．有・無平成．同・別．有・無平成．同・別．有・無平成　年　月指同指同指同指同指同備考所得額審査扶養人数所得控除人円支給開始年月一律　80,000円その他（　控除後の所得額 □児童手当 ) （うち老　、障　、特障　）手当月額円不備書類算定基礎児童数区分 □特例給付不備通知年月日整理番号平成．円 ◎　太枠の中を記入してください。人前住所・前受給者・ ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎　記名押印に代えて、署名することができます。消滅日平成　年　月　日