児童手当・特例給付額改定認定請求書額改定届芦屋市長宛受平成 (ﾌﾘｶﾞﾅ) アシヤイチロウ氏名芦屋一郎給者性別提出年月日男・女職業ｱｲｳｴ〒 659 - 芦屋㊞ 27・2・24 受付確認年月日平成・・ 8501 住所芦屋市精道町7-6 電話（ 38 ）2045 会社員等（被用者）自営・パート等公務員無職生年月日昭和 2 ・ 3 ・4 平成増額又は減額の別増額・減額 ①提出年月日，受給者の氏名，住所，電話番号， ②減額を選択増額又は減額の原因となる児童生年月日等を記入（フリガナ）氏名アシヤカイ芦屋海支給対象となる児童子平成平 ③減額の対象となるお子成様について記入してくだ平さい。成平成平成平成増額した理由減額した理由同居海外留学をし別居している場合の別居ている場合の住所の別出国年月同平 27・8・9 ・年月別成同平・・・年月別成同平・・・年月別成同平・・・年月別成同平・・・年月別成同平・・・年月別成ア．出生イ．その他（）生年月日続柄ア．死亡したイ．監護しなくなったウ．生計を同じくしなくなったエ．生計を維持しなくなったオ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）カ．未成年後見人でなくなった要件児童（18歳未満）平成・人生計 ※児童との関係で、該当する場関係合に○印同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母 ④理由を選択キ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院ケ．児童と同居しなくなった（単身赴任の場合を除く） ⑤理由が発生コ．その他（）した日を記入生計関係がなくなった年月日改定年月監護の有無有・無有・無有・無有・無有・無有・無平成 27 ・ 2 ・ 24 対象児童数区分人手当月額児童手当３歳未満・第３子以降３歳以上・中学生特例給付合計課長課長補佐係長円円円担当備考現況□ 入力□ 点検□ ◎ 太枠内を記入してください。認定番号入力日・・決裁日・・ □ 発送