様式第2号（第1条の4関係） 児童手当・特例給付 認定請求書 岩倉市長 殿 ①（ふりがな） 請 求 ②性別 ㊞ 氏名 昭和・平成 電話 ウ．被用者等でない者 氏名 ⑦個人 番号 （ ） ア．被用者 イ．公務員 ⑩職業 （勤務先： ） ウ．被用者等でない者 ⑪住所 住所 監護の 有無 生計 関係 ※児童との関係で、 該当する場合に○印 海外留学をしている 場合の出国年月 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 生年月日 ⑮ 譲 渡 所 得 の 有 無 ⑭ 加 入 し て い る 年 金 等 の ア．厚生年金保険 年 金 手 帳 、 組 合 員 証 イ．私立学校教職員共済 又 は 加 入 者 証 の 種 別 ウ．国家公務員共済 合 年 計 分 額 有 ・ 無 エ．地方公務員等共済 オ．国民年金 カ．その他（ ） うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数 損 控 除 額 医 療 費 控 除 額 区分 支給開始年月 平成 ・ ・ 平成 ・ ・児童手当 人 控 除 後 の 所 得 額 所 得 制 限 限 度 額 ・特例給付 平成 年分所得額 円 円 控 雑 ※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校 の児童○印 修了前の児童○印 ※3歳未満の児童○印 認定・却下 年月日 認定・ 却下 ⑯扶養親族等及び児童の数 人 ⑰所得の状況 成 得 の ⑫個人 番号 同居・別居 の別 続柄 ⑬ 児 童 査 有・無 口座番号 児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査するため、市区町村が必要な税情 報の公簿等の確認を行うことに同意します。 氏名 ※ 平 審 所 ⑤配偶者 の有無 ⑧支払希望 金融機関 ⑨（ふりがな） 配偶 者等 平成 ・ ・ ア．被用者 名称 者 平成 ・ ・ ④職業 イ．公務員 ・ ・ 岩倉市 ⑥住所 ※受付確認年月日 明治・大正 ③生年 月日 男・女 提出年月日 小 規 掛 模 金 円 手当月額 3歳未満分 円 3歳以上小学校修了前分 円 中学生分 円 計 円 除 企 業 控 共 除 済 等 額 円 円 円 円 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。 障 障 害 人 者 ・ 控 特 除 障 額 人 寡 学 円 婦 ・ 生 寡 夫 控 ・ 勤 除 労 児 童 手 当 法 施 行 令 額 第３条第１項による控除 円 80,000円
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