様式第2号（第1条の4関係）受付処理確認不備書類　あり　なし ◇　その他　（　（生計中心者を記入）求者住所）受付番号等／保険証・母子手帳等氏名性別昭・・　・平印男・女職業上尾市（請求者と違う場合、記入してください）個人番号銀行・農協・信金本店・支店氏　名続柄 18 配偶者の個人番号配偶者イ公務員の職業ウ被用者等ではない（昭・平　・　・　）金融機関コード口　座　番　号名　義　人　（　カ　タ　カ　ナ　）店　番生年月日童平　・　・　同居・別居海外留学中のの別場合出国年月同・別平住所（別居の場合）・監護の有無有・無歳平　・　・　同・別平・有・無以下平　・　・　同・別平・有・無記平　・　・　入同・別平児童手当・特例給付の認定請求にあたり、受給資格の確認のために、上尾市が保有する住民基本台帳及び課税台帳の状況を確認することに同意します。（請求者氏名）　印（配偶者氏名）　印平成　年分所得の合計額雑損控除額円督促円返戻・却下有・無譲渡所得の有無有・無扶養親族等及び児童の数人【うち老人控除対象配偶者及び老人扶養控除親族の合計数人】医療費控除額 ※太枠の中を楷書（かいしょ）ではっきり記入してください。記名押印に代えて、署名することができます。保留（　）ア被用者配偶者の住所支払希望金融機関 ※ 審査携帯(父・母) 1　厚生年金保険　4　地方公務員等共済ﾌﾘｶﾞﾅ児（　）加入している 2　私立学校教職員共済　5　国民年金公的年金 3　国家公務員共済　6　その他（　）有・無配偶者の氏名自　宅ア被用者イ公務員ウ被用者等ではない ※前住所（当該年の1月1日現在）配偶者の有無平　・　・転入年月日免許証生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ・台帳番号電話提出年月日・児童手当・特例給付　認定請求書（宛先）上尾市長請平受領日不備書類確認・受付控受領印 ◇　年金加入証明　◇　所得証明書　◇　未申告　◇　口座円認定・却下年月日生計 ※児童との関係で、該当する場合関係に○印同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持 ※３歳以上小 ※小学校修了 ※３歳未満の学校修了前の後中学校修了児童○印児童○印前の児童○印・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母支給開始年月区分手当月額平　・　・　平　・　３歳未満分　円３歳以上小学校修了前分円中学生分　円合計　円・児童手当控除後の所得額円控　除障害者控除額小規模企業共済等掛金控除額障人・特障人円所得制限限度額・特例給付円寡婦・寡夫・勤労学生控除額円児童手当法施行令第３条第1項による控除円 80,000円備考 H28.1改訂