児童手当・特例給付認定請求書

申出生・転入・生計変更
請
離婚・離婚協議中別居
事
次のとおり請求します。　なお、受給資格の確認のために、市が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意します。由その他（　）
様式第2号（第1条の4関係）
（あて先）
尾道市長
（ふりがな）
氏名
（法人名等）
請
住
者
童
㊞
生大正
年
昭和
月
日平成
㊞
氏　名
個人番号
氏　名
続　柄
生　年　月　日
配偶者
の有無
・　・
平成
電話　（　）
１．被用者
２．被用者等でないもの
３．公務員
（勤務先　）
請求者と
・　・
同居・別居の別
金
融
機
関
・　・
義
に
限
る
名義人（カタカナ）
※請求者と別居している場合のみ記入してください。
（勤務先　）
電話　（　）
住所（請求者と別居している場合のみ記入）監護の生計 ※児童との関係で、 ※３歳 ※３歳～ ※
（海外留学の場合、出国年月）
□振込口座
□保険証・年金加入証明書
□所得証明書（H　年度）
□その他（　）
※
平成　年分
審
所得の合計額
（　（　（　（　/
/
/
/
エ．地方公務員等共済
オ．国民年金
カ．その他（　(平成　年　月）
(平成　年　月）
有
・
無
同一
・
維持
(平成　年　月）
有
・
無
同一
・
維持
(平成　年　月）
有
・
無
同一
・
維持
(平成　年　月）
有
・
無
同一
・
維持
(平成　年　月）
有
・
無
同一
・
維持
同居　・　別居
同居　・　別居
同居　・　別居
同居　・　別居
同居　・　別居
有・無
）
）
）
）
平成
・
※控除後の所得額
円
控
雑損控除額
※所得制限限度額
円
除
小規模企業共済等
掛金控除額
医療費控除額
障害者控除額
障　人・特障　人
＊入力
寡婦・寡夫・勤労
学生控除額
児童手当法施行令
第３条第１項による控除
＊ﾁｪｯｸ
円
円
円
円
円
手当月額
※区分
□児童手当
□特例給付
(5,000円×　人)
人
平成　年分所得額
未満小学生中学生
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母
支給開始年月
※認定・却下年月日
人
）扶養親族等及び児童の数　うち老人控除対象配偶者及び
老人扶養親族の合計数
関係該当する場合に○印
同一
・
維持
同居　・　別居
譲渡所得の有無
有無
有
・
無
平成
・　・
１．被用者
職２．被用者等でないもの
業３．公務員
住
所同居・別居
平成
・　・
口　座　番　号
支店
支所
出張所
平成
・　・
・　・
銀
行
信用金庫
農
協
信用組合
平成
・　・
・
金　融　機　関　名
平成
・　・
平成
・
支※
払請
希求
者
望名
有
・
無
※受付確認年月日
平成
平成
ア．厚生年金保険
加入している年金等の年金手帳、組
イ．私立学校教職員共済
合員証又は加入者証の種別
ウ．国家公務員共済
提出日
※不足書類
査
昭和
職
業
（ふりがな）
18
歳
に
達
す
る
日
以
後
の
最
初
の
３
月
31
日
ま
で
に
あ
る
子
大正
尾道市
所
（法人の主たる事務
所の所在地）
配
偶
者
等
児
生
年
男　・　女月
別
日
性
個人番号
求
提出年月日
児童手当・特例給付　認定請求書
,000円
３歳未満
手
人×15,000円
当
（第１、２子）
万円
額
人×10,000円
算３歳以上
小学生（第３子）
定
人×15,000円
内
訳
80,000円
◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。　※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。
中学生
人×10,000円
H28.1　子育て支援課

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