□ ①から⑩の内容の確認・記入・押印をしましたか。（訂正があるときは赤字で記入してください） □ 受給者の健康保険証のコピーを現況届裏面中央にのり付けしましたか。（国民年金加入者は不要） □ 次に該当する方は、添付書類が必要です。 記入例 ②記名・押印してください。 ・受給者または、配偶者が１月１日他市に住民票がある→平成２８年度児童手当用 所得証明書 ・児童と別住所→別居監護申立書（市外の場合は児童の世帯全員の住民票写しを添付） ・祖父母等が受給している→生計維持申立書 ①提出日または発送日（郵送のと 児童手当・特例給付 現況届 提出年月日 き）を記入してください。 平成２８・６・２０ 那須烏山市長 様 受 給 者 （フリガナ） スズキ イチロウ 氏名 （法人名等） 鈴木 一郎 ㊞ 性別 生年 月日 男 昭 氏名 鈴木 海 ソラ 子 鈴木 空 童 チェック欄 （フリガナ） スズキ ハナコ 配偶者 の氏名 鈴木 花子 海外留学をしている 場合の出国年月 住所 子 平成９・1・2 同 ・ 別 平成 年 月 那須烏山市中央１－1－1 さい。 被用者 ：厚生年金等加入者 非被用者：国民年金加入者または年金未加入者 子 平成12・4・2 同 ・ 別 平成 年 月 那須烏山市中央１－1－1 カイ スズキ 同居・別居 の別 生年月日 ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 有・無 平成25・5・ 2 同・別 平成 年 月 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 那須烏山市中央１－1－1 ⑦１８年度末（高校３年生）までの児 ⑧平成 年 月 児童を養育している場合は 平成 ・ ・ 同・別 童全員をご記入ください。 有に○をつけてください。 ※但し、支給対象は中学３年生までの 平成 ・ ・ 児童です。 同・別 平成 年 月 譲 加 入 し て い る 年 金 等 の ア．厚生年金保険 年 金 手 帳 、 組 合 員 証 イ．私立学校教職員共済 又 は 加 入 者 証 の 種 別 ウ．国家公務員共済 エ．地方公務員等共済 オ．国民年金 カ．その他（ ） 渡 査 円 雑 円 費 監護の 有無 生計 関係 ※児童との関係で、 該当する場合に○印 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 有・無 同一 ・ 維持 有・無 同一 ・ 維持 有・無 同一 ・ 維持 Ｖを記入してくだ ・父母指定者 さい。 ・同居父母 配偶者が別住所 ・未成年後見人 ・父母指定者 または住所を、 ・同居父母 公務員の場合は ・未成年後見人 勤務先を記入し ・父母指定者 てください。 ・同居父母 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 除 ⑥配偶者の職業区分に変更がある場合は ○ 訂正してください。 被用者 ： 厚生年金等加入者 非被用者 ： 国民年金加入者または 年金未加入者 公務員 ： 右の欄に勤務先を記入 ○ ・未成年後見人 うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数 控 ※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校 の児童○印 修了前の児童○印 ※3歳未満の児童○印 ⑤・未成年後見人 チェック欄に ア．被用者 配偶者 イ．公務員 の職業 ウ．被用者等でない者 同一 ⑨有生計を同じくしている場合 ・無 ・ ・父母指定者 額 ・児童手当 人 控 除 後 の 所 得 額 所 得 制 限 限 度 額 ・特例給付 円 掛 円 区分 平成 年分所得額 控 ⑩年金種別に変更があ 小 規 模 企 損 控 除 額 医 療 る場合は訂正してください。 ・那須烏山市の所得確認に同意します。 ・配偶者が受給者と別住所の場合 （住所 生年月日 ） ・公務員の場合（勤務先 那須烏山市役所 こども課 ） 維持 ・同居父母 同一に○をつけてください。 ※祖父母等の受給の場合は 所 得 の 有 無 有 ・ 無 判 維持に○をつけてください。 定 扶養親族等及び児童の数 人 所得の状況 ※ 平 成 年 分 所 得 の 合 計 額 審 平成 ・ ・ ある場合は訂正してく 〒 321-0621 ださい。 住所 （法人の主たる事務所 中央 １－1－1 ０９０－１１１１－１１１１ の所在地） 電話 ８８－１２３４ ③受給者の職業区分に変更がある場合は訂正してくだ スズキ ハナ 鈴木 華 児 配偶者 の有無 ４５・４ ・１ 続柄 スズキ 職業 ※受付確認年月日 ④電話番号に変更が 金 円 円 手当月額 3歳未満分 円 3歳以上小学校修了前分 円 中学生分 円 計 円 除 業 控 共 除 済 等 障 障 額 円 害 人 者 ・ 控 特 除 障 額 人 寡 婦 学 円 ・ 生 寡 夫 控 ・ 除 勤 労 児 童 手 当 法 施 行 令 第３条第１項による控除 額 円 円
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