（表面）様式第2号（第1条の4関係）提出年月日児童手当・特例給付　認定請求書平成　・　・福岡県筑後市長　様〒　（ふりがな）請職業㊞氏名ア．被用者イ．公務員ウ．被用者等でない者 - 名性別男・女（ふりがな）大正生年月日配偶者の有無・　・昭和有・無氏名続柄同居・別居の別生年月日児海外留学をしている場合の出国年月番号望関住所監護の有無生計関係 ※児童との関係で、該当する場合に○印平成　・　・同・別平成　年　月筑後市大字有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・　・同・別平成　年　月筑後市大字有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・　・同・別平成　年　月筑後市大字有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・　・同・別平成　年　月筑後市大字有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・　・同・別平成　年　月筑後市大字有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・　・同・別平成　年　月筑後市大字有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母童譲加入している年金等のア．厚生年金保険年金手帳、組合員証イ．私立学校教職員共済又は加入者証の種別ウ．国家公務員共済渡所得の有無有・認定・却下うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数合年計分額円雑損控除額医円療費除・児童手当所得制限限度額・特例給付円規掛円平成・平成　年分所得額小額区分人控除後の所得額控模金 ※3歳未満の児童○印支給開始年月平成　・・控成得の認定・却下年月日無扶養親族等及び児童の数　人エ．地方公務員等共済オ．国民年金カ．その他（　）所得の状況査座希機ア．被用者配偶者イ．公務員の職業ウ．被用者等でない者配偶者の氏名平成平審所口電話　（　）明治 ※ 称払融求者平成　・　・支金筑後市大字住所 ※受付確認年月日円円 ※3歳以上小学 ※小学校修了校修了前の児後中学校修了童○印前の児童○印手当月額 3歳未満分円 3歳以上小学校修了前分円中学生分円計　円除企業控共除済等障障額円 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。　※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。害人者・控特除障額人寡婦学円・生寡夫控・除勤労児童手当法施行令第３条第１項による控除額円 80,000円