（表面） 様式第6号（第4条関係） 提 児童手当・特例給付 現況届 殿 別 ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 職業 氏 名 （法人名等） 性 日 ※ 受 付 確 認 年 月 日 平成 ・ ・ 住所 （法人の主たる事 務所の所在地） 電話 （ ） （ふりがな） 配偶者 の有無 ・ ・ 生年月日 同居・別居 の別 平成 ・ ・ 有 ・無 生計 関係 ※児童との関係で、 該当する場合に○印 同・別 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 海外留学をしている 場合の出国年月 住所 童 譲 加 入 し て い る 年 金 等 の ア．厚生年金保険 年 金 手 帳 、 組 合 員 証 イ．私立学校教職員共済 又 は 加 入 者 証 の 種 別 ウ．国家公務員共済 渡 所 得 の 有 無 有 ・ 無 エ．地方公務員等共済 オ．国民年金 カ．その他（ ） 控 除 額 医 円 療 費 控 除 額 所 得 制 限 限 度 額 ・特例給付 円 円 規 掛 円 控 除 後 の 所 得 額 平成 年分所得額 小 模 金 手当月額 ・児童手当 人 控 損 区分 定 うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数 所得の状況 雑 ※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校 の児童○印 修了前の児童○印 ※3歳未満の児童○印 判 扶養親族等及び児童の数 人 ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 配偶者 の職業 配偶者 の氏名 監護の 有無 続柄 児 明治 大正 昭和 平成 生年 月日 男・女 氏名 ※ 平 成 年 分 所 得 の 合 計 額 審 査 円 月 〒 - 給 者 年 平成 ・ ・ （ふりがな） 受 出 円 3歳未満分 円 3歳以上小学校修了前分 円 中学生分 円 計 円 除 企 業 控 共 除 済 等 障 障 額 害 人 円 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押 印に代えて、署名することができます。 者 ・ 控 特 除 障 額 人 寡 婦 学 円 ・ 生 寡 夫 控 ・ 除 勤 労 児 童 手 当 法 施 行 令 第３条第１項による控除 額 円 80,000円
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