様式第６号（第４条関係）（表面）児童手当平成27年度特例給付小野市長様 ※受付確認年月日現況届平成平成 (ふりがな) ㊞氏　名 ▼ 〒　住　所－生年性別男・女月日平成－自宅電話番号受給者本人の加入年金区分及び健康保険証、と勤務先－ ○配偶者の同意欄／児童手当・特例給付現況届に基づく受給資格の確認のために、私(配偶者)の所得等の状況を市民税課税資料により、市が公簿確認することに同意します。配偶者の有無有・無（ふりがな）配偶者の氏名㊞１．３．５．６．配偶者の職業 (勤務先名称) 会社員パート・アルバイト公務員 ⇒ 無職名続柄監護生計の関係有無生年月日・　・　平成（西暦）・　・　児童平成（西暦）・　・　平成（西暦）・　・　平成（西暦）・　・　平成（西暦）・　・　譲渡所得の有無扶養親族及び児童の数有・無人同居・別居の別有・無同一同居・・維持別居有・無同一同居・・維持別居有・無同一同居・・維持別居有・無同一同居・・維持別居有・無同一同居・・維持別居有・無同一同居・・維持別居うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数平成住　所　（別居先）海外留学をしている場合の出国年月請求者（監督・保護、生計中心者）の確認欄住民票上の、世帯主（同居）はどなたですか？・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母 26 ※認定番号年分の所得額円 ← 児童手当等の寄附意思がおありな方はチェック表示してください。後日、市から寄附申出関係書類をお送りいたします。 ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎　記名押印に代えて、署名することができます。その他（父・母・・税申告（所得税等）では、お子さんはどなたの扶養親族ですか？・直近の年間所得（収入）は、父または母のどちらが高いですか？学校寮・施設入所・単身赴任その他（お子さんの健康保険はどなたの被扶養者ですか？お子さんと別居されている理由はどれですか？小規模企業共済等掛金控除額寡婦・寡夫・勤労学生控除額雑損控除額 ※審査判定所得欄年分 ※ 平成審所得の合計額査円医療費控除額円障害者控除額円法施行令第３条第１項控除額不無し備円円 80，000 円 ※認定区分）平成特例給付・・人円人円人円人円人円人円 3歳以上小修前第１・２子 ※ 3歳以上小修前手第３子以降）当 ※所得制限限度額月中学生額円特例給付 ※控除後所得額円被用者非被用者 ※審査（支給継続）認定年月日 3歳未満障　人・特障　人円 ) ※小学 ※3歳 ※3歳以校修了上小学未満の後中学校修了児童○ 前の児校修了前の児印童○印童○印・未成年後見人 ★ 支給対象となる児童は、今年度末に中学校3年生を修了するまでの児童となります。 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください。 ※児童との関係で、該当する場合に○印＊児童が受給者と別居の場合のみ記入人児童手当等の寄附 □ 私は、支給を受ける児童手当等を市に寄附する意思があります。２．自営４．主婦 ( ＊児童の欄は、今年度に満18歳になる学年（高校3年生齢）の児童から、年齢降順（年上の児童から順）に記入してください。平成（西暦）備考・日中連絡先－－電話番号 ☆健康保険証が「ア～キ」の方は被用者年金加入証明書に代えて【裏面】健康保険被保険者証写し欄に写しを貼付け提出してください。非被用者（自営業､等）被用者（会社員､等）＊当てはまるものに○印＊当てはまるものに○印１．厚生年金保険３．国家公務員共済５．国民年金７．その他２．私立学校教職員共済４．地方公務員等共済６．年金未加入（）ア．健康保険被保険者証オ．日本郵政共済組合員証イ．船員保険被保険者証カ．文部科学省共済組合員証（大学等支部に限る）勤務先名称キ．共済組合証のうち勤務先が独立行政法人 (自営屋号名等) ウ．私立学校教職員共済加入者証エ．全国土木建築国民健康保険組合員証又は独立行政法人であることが明らかなもの＊建設国保、医師国保、歯科医師国保、薬剤師国保、食糧・食品国保等で厚生年金加入の方は【裏面】「年金加入証明」を受けてください。氏 ◎ ・・・・小野市（ふ　り　が　な）所状得況の・ (西暦) 給配偶者・昭和 (保護者) 者・提出年月日下記の事項に同意のうえ、児童手当・特例給付現況届を提出します。 ○児童手当等の受給に関して、私･配偶者･世帯員及び児童等の市が保有する個人情報の利用（公簿等による確認･調査）に同意します。 ○上記私の受給資格の審査において、市が公簿等で確認できない場合や項目事項等にあっては、私から当該関係書類の提出を行います。受・計１．振込口座指定届４．別居監護・養育監護事実申立書７．同居者受給資格に係る申立書 10．外国人登録証のコピー有り２．健康保険証のコピー（年金加入証明）５．児童含む世帯全員の住民票(原本) ８．父母指定者指定届・父母海外居住証明書 11．日本語翻訳書（第3者署名) 12．所得証明書 ( 受給者・配偶者 ) ３．未成年後見人／児童戸籍抄本（原本）６．留学申立書・在学証明書（原本）９．学校寮の入寮証明書（原本）（裏面）【被用者　年金加入証明書】＊平成27年6月1日時点現況 ☆保険者名称が○○保険組合の方は､【受給者本人が「実際勤務の事業所所在地と、具体事業所名」を記入】して提出してください。 ▼ ＊建設国保、医師･歯科医師国保、薬剤師国保、食糧･食品国保等で厚生年金加入の方は勤務先で「年金加入証明」を受けてください。 ☆健康保険証が「ア～キ」の該当者は保険証で代用（勤務先での年金加入証明は省略／市が特段に必要と認める一部保険者である場合を除く）できますので、下記「健康保険被保険者証（写し）貼付欄」に写しを貼り付けて、この現況届を市へ提出してください。＊～事業所の方へ～　届出受給者からの申請に証明方お願いいたします。　…　証明は、支店・営業所で結構です。左記の者は、当事業所に勤務し、平成左記年金に加入していることを証明します。氏　名 (認定受給者) 被加用入年金の種類者証年明金書当事業所での加入年月日厚生年金・ ( ) 共済組合年平成月・ ☆事業所の所在地 ☆事業所具体名称昭和・会社印（事業所印）または代表者印（責任者印）日代表者又は責任者 ☆ 平成27年6月1日時点現況【健康保険被保険者証（写し）貼付欄】 ☆健康保険証が「ア～キ」の方は保険証で代用できますので、この「健康保険被保険者証(写し)貼付欄」に写しを貼り付けてください。なお、保険者名称が○○保険組合の方は、上記「被用者年金加入証明書」の欄中、受給者本人（ご自身）で、「実際勤務の事業所の所在地と、事業所の具体名称」を記入してください。注意１　児童手当又は特例給付の受給者は、６月１日から同月３０日までの間に、本年６月１日の現況について、この届を提出してください。この期間中に提出しないと手当の支払が差し止められることがあります。２　「住所」の欄は、住民票上の住所を記入してください。３　「配偶者の有無」の欄で「有」を選んだ場合は、配偶者に「配偶者の氏名」及び「配偶者の職業」の欄の記入と課税情報の確認同意を得てください。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、受給者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。４　「児童」の欄は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）をする１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるすべての子について、記入してください。５　児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。６　「生計関係」の欄は、次によって記入してください。 ①　「同一」は、児童が受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその児童と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。 ②　「維持」は、児童が受給者自身の子でない場合で、受給者がその児童の生計を維持しているときに〇で囲んでください。７　「受給者本人の加入年金区分及び健康保険証、と勤務先」の欄は、受給者の本年６月１日における公的年金制度についての加入状況等について、次により記入してください。 ① 加入している公的年金制度について、「１」から「７」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「７」を○で囲んだ場合は、（　）内にその年金の名称を記入してください。 ② 「１」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。８　「配偶者の職業（勤務先状況）」の欄は、「１」から「６」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「５．公務員」を○で囲んだ場合は、（　）内にその勤務先名称又は所属先の名称を具体的に記入してください。９　「所得の状況」の欄は、受給者の前年の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額、短期譲渡所得金額及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入してください。なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦（寡夫）控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入してください。 10　「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また〔　〕内には、このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。なお、受給者の親族ではないが、前年の１２月３１日に受給者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。いずれもない場合は、「なし」と記入してください。 11　この現況届には、次の書類を添えて提出してください。 ①　児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し ②　児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類 ③　児童が受給者自身の子であり、受給者がその児童と別居している場合は、受給者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類 ④　受給者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類 ⑤　受給者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類 ⑥　児童が受給者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び受給者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。） ⑦　生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類 ⑧　受給者及び配偶者が、本年１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、受給者及び配偶者の前年の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書（なお、配偶者分の同証明書にあっては、配偶者が受給者の税法上の控除対象配偶者になっていることを確認できる場合は、提出を省略することができます。） ⑨　「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類 ⑩　受給者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類備考１．必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。２．受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。（日本工業規格Ａ列４番）