受付年月日 ※すでに豊島区で児童手当を受給している方（手当の増額・減額）様式第4号（第2条関係）額改定認定請求書額　改　定　届児童手当・特例給付豊島区長　担当者認　定　番　号 ※受付確認年月日平成平成提出年月日太枠内を記入してください。性別（ふりがな）受氏　名㊞（法人名等）給者住　所 (法人の主たる事務所の所在地）第　号大正昭和男・女生年月日・　・・　・・　・平成豊島区電話　（　）　増額又は減額の原因となる児童ふりがな続柄氏　名生年月日海外留学を同居・別している場合居の別の出国年月平成同居・　・　別居平成同居・　・　別居平成同居・　・　別居平成同居・　・　別居増額した理由児童手当の額が減額した理由受給資備格考審査有・無平成年　月有・無平成年　月有・無平成年　月有・無平成年　月生計関係 ※児童との関係で、該当する場合に○印同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母同一・未成年後見人・・父母指定者維持・同居父母ア．出生　イ．その他（　）ア．死亡したイ．監護しなくなったウ．生計を同じくしなくなったエ．生計を維持しなくなったオ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）カ．未成年後見人でなくなった事由の発生した年月日監護の有無住　所キ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所ケ．児童と同居しなくなった（単身赴任の場合を除く）コ．その他（　）平成　年　月　日 15日特例：　適　否　該当年度現況届　未 ( 記入不要 ) ※認定・改定・却下年月日 ※ ※改定年月改平成　・　・　定平成却 ※認定・改定・却下通知年月日下平成　・　・　・ ※児童手当の額の基礎となる児童数 ※手当月額人　３歳未満分円３歳以上小学校終了前分円中学生分 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください。 ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎　記名押印に代えて、署名することができます。 Ⓚ 円計被円非特