（表面） 様式第2号（第1条の4関係） 児童手当又は児童手当法に定める特例給付の認定請求にあたり、受給資格者の確認のために、所得の状況を、市県民税の課税資料あるいは、私が 提出する所得税額証明書により、木更津市において確認することに同意します。 木 木 木更津 市朗 更 木更津 真子 児童を養育している父母等。ご家庭の生計の中心者が請 求者です。夫婦ともに収入がある場合は収入が多い方です。 厚生年金の人は（ア）の被用者です。国民年金の人は（ウ）の被用者 でない者です。公務員の人は、所属庁からの支給対象でないか、勤 児童手当・特例給付 認定請求書 務先に確認してください。 きさらづ いちろう （ふりがな） 請 求 者 氏名 （法人名 等） 木更津 市朗 職 業 ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 男・女 明治 大正 昭和 平成 生年 月日 57 ・ 氏 名 続 柄 木更津 富夫 子 5 ・ 5 配偶者の 有無 有・無 配 偶 者 の 氏 名 電話 ０×０（○△□▼）○□×● 配偶者 の職業 ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 平成 １０・１２・１２ 同 ・ 別 平成 年 月 歳 以 下 の 児 支 同 上 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 場合は維持。それ以外 ・父母指定者 ・同居父母 は同一。 子 平成１２・１０・１０ 同 ・ 別 平成 年 月 〃 有・無 木更津 袖太 子 平成１８・ ９・１０ 同 ・ 別 平成 年 月 袖ケ浦市・・・ 有・無 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 有・無 同一 ・ 維持 児童の保護、監督をし ・未成年後見人 ・父母指定者 ているときは、有 ・同居父母 同 ・ 別 平成 年 月 初の3月31日までの間に あり、養育・監護している 児童を記入してください。 平成 ・ ・ 同 ・ 別 平成 年 月 童 別居の場合は、別居先の住所を記入 同一 有・無 ・ してください。また、児童が市外に居 住している場合は、子ども世帯全員 維持 同一 分の住民票（本籍・続柄記載のもの） 有・無 ・ が必要です。 維持 厚生年金、共済年金の人は、請求 者の健康保険証のコピーが必要で 平成 ・ ・ 同 ・ 別 平成 年 月 す。 ア．厚生年金保険 イ．私立学校教職員共済 譲 渡 所 得 の 有 無 エ．地方公務員等共済 ・ 無 認定・ 却下 扶養親族等及び児童の数 人 オ．国民年金 加 入 し て い る 年 金 等 の カ．その他（ 年 金 手 帳 、 組 合 員 証 ウ．国家公務員共済 又 は 加 入 者 証 の 種 別 公務員の場合勤務先を記入 有 ） うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数 人 店 請求者が父母以外の 木更津 君子 平成 ・ ・ 関 査 義 キサラヅ イチロウ 口 普通 座 番 号 １２３４５６７ 請求者名義の振込先口座情報の記入 をお願いします。 ※配偶者、児童名義の振込先では支 給ができません。 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 認定・却下 年月日 区分 支給開始年月 手当月額 3歳未満分 平成 ・ ・ 控 除 後 の 所 得 額 平成 ・ ・児童手当 所 得 制 限 限 度 額 円 円 円 雑損控除額 円 小規模企業共済等 掛金控除額 医療費控除額 円 円 障害者控除額 障 人・特障 人 円 寡婦・寡夫・勤労 学生控除額 円 円 計 円 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。 児童手当法施行令 第３条第１項による控除 円 円 中学生分 控 除 平成２５年分 所得の合計額 円 3歳以上小学校修了前分 ・特例給付 所得の状況 審 名 ※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校 の児童○印 修了前の児童○印 平成２５年分所得額 ※ 名 名 ※3歳未満の児童○印 同一 ・ 維持 18歳に達する以降の最 機 潮見支店 ※児童との関係で、 該当する場合に○印 ８ ※受付確認年月日 平成 ・ ・ 木更津銀行 生計 関係 る １ 融 監護の 有無 て い 金 住 所 育 し 提出年月日 平成 ２７・ ４・ １ 支 払 希 望 金 融 機 関 木更津市潮見１－１ あくあ莊１号 木更津 真子 同居・別 海外留学をしている 居の別 場合の出国年月 生年月日 住 所 〒 ２９２-８５０１ （法人の 主たる事 務 所 の 所 在 地 ） きさらづ まこ （ふりがな） 性別 養 木 更 ㊞ 津 更 請求者 ㊞ 配偶者 ㊞ 津 津 80,000円
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![認定請求書 [PDFファイル／163KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007228449_1-c9aceba4d4007e65adb00a689eb4a4c6-250x500.png)
![認定請求書記入例 [PDFファイル／354KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007230357_1-5d7ad6f923d6a0b12e3fda76ff5a2190-250x500.png)
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