20
CHEMOTHERAPY
臨
床
的
耐 性
石
山
俊
関東逓信 病院外科
ブ
ド ウ 球
JAN
菌
次 ・武
(昭和31年7月31日
緒
言
ペ ニ シ リンが 臨 床 的 に応 用 さ れ て か ら病 原 ブ ドウ球 菌
の 変
田
遷
盛
に
つ
い
.1957
て
雄
受付)
で 最 も多 く,0.312mcg/cc,2.5mcg/ccの
性 を 示 す も のが 各 々12株
で第2位
濃度 で 感 受
を しめ ・ 最 高 の感 受
に よ る疾 患 の 治 療 に 大 い に貢 献 して 来 た が,そ の普 及 す
性 を 示 した も のは2株 あ り,そ の 最 小 阻 止 濃 度 はO.019
る に 従 つ て ペ ニ シ リ ン耐 性 の ブ ドウ球 菌 感染 が 増 加 して
u/cc以 下 で あ り,最 高 の耐 性 を 示 した も の は1株
来 た こ とに つ い ては,す
の 最 小 阻 止 濃 度 は40u/ccで
で に 多 くの 業 績 が あ る｡病 原 ブ
あ つ たeそ
で そ
して 一 般 に分 布
ドウ球 菌 の抗 生物 質 に対 す る感 受 性 に つ い て の 調 査 報 告
の 山 は 低 く,分 布 の範 囲が 広 くて,特 に 分 布 の多 い 濃 度
も少 な くな いが,こ
は な か つ た｡ス
れ を 年 代 を 追 つ て 比 較 す る こ とは 種
トレプ トマ イ シ ンに対 す る感 受 性 分 布 は
々の 条 件 の相 異 もあ り,多 くの 困 難 を 伴 うもの で あ る｡
最 小 阻 止 濃 度5mcg/ccの
しか し私 共 は 略 々 同様 の 条 件 の 下 に,1947年
れ よ り高 濃 度 に移 行 す る に従 つ て減 少 し,80mcg/ccに
以 後その
感 受 性 につ い て調 査 を 行 つ て い るの で,今 回 の 成績 を 中
心 と して,そ の 変遷 に つ い て 述 べ て み た い｡
15種
試 菌 株:1955年6月
よ り1656年5月
まで
び 入院 患 者 の 外 科
的 感 染 症 よ り分 離 した病 原 ブ ドウ球 菌100株
冒 ロマ イ セ チ ンに つ い ては 最 小
もの が34%で
最 も多 く,こ れ
を使用 し
シ ンに つ い ては 略 々同 様 の分 布 状 態 を 示 した が,両 者 と
もに 分 布 の 山 は 低 く,分 布 の範 囲 は広 か つ た｡し か し両
者 と も最 小 阻 止 濃 度 が80mcg/cc及
及 ぶ も のが あ つ た｡次
た｡
剤:ペ
上 の 濃 度 で急 速 に 増 加
に 従 つ て緩 か に減 少 す る｡オ ー レオ マ イ シ ン,テ ラ マイ
験 材 料 並 び に実 験 方 法
の 間 に 関 東 逓 信 病 院 外 科 外 来 患 者,及
2)薬
阻 止 濃 度10mcg/ccの
最 も多 く,こ
よ り高 濃 度 で 急 速 に減 少 し,こ れ よ り低 濃 度 に 移 行 す る
ウ球 薗 の 感 受 性 分 布
1)供
於 て 再 び 増 加 し,160mcg/cc以
す る傾 向が 見 られ た｡ク
抗 生 物 質 及び サ イ ア ジ ン に対 す る病 原 ブ ド
A)実
もの が17%で
ニ シ リン,ス
トレプ トマ イ シ ン,ク ロ
ラ ンフ ェニ コル(ク ロ ロ マイ セ チ ン),ク
ク リ ン(オ ー レオ マ イ シ ン),オ
ロル テ トラサ イ
キ シテ トラ サ イ ク リン
係 に つ い て は 第3表
び160mcg/ccに
に疾 患 とペ ニシ リン感 受 性 との関
に示 す 通 り(第3表),耐
性 株 は,よ
う,手 術 創 化 膿,乳 腺 炎,蜂 窩 織 炎,療 疸 の 順 に多 く,
感 受 性 株 は,リ
ン パ節 炎,筋
炎 に 多 か つ た｡ま
た菌 採 取
(テ ラマ イ シ ン),及 び サ イ ア ジ ンは市 販 の もの を使 用 し
前 に 使 用 した ペ ニ シ リ ンの 使用 量 との 関 係に つ い ては 第
た｡こ れ らの薬 剤 は 滅菌 蒸 溜 水 を 用 い標 準溶 液 を作 り,
4表 の様 に(第4表),全
4℃ の氷 室 内 に 保 存 した｡し か しペ ニ シ リン,オ ー レオ
株 中 感 受 性 が0｡7u/ccよ
マイ シ ン,テ ラマ イ シ ンは1週 間 以上 を経 過 した もの は
の 使 用 量 が60万
使 用 せ ず,ス
の,120万
ト レプ トマ イ シ ン,ク ロ ロ マイ セ チ ン,サ
イ ア ジ ンは1カ
3)実
験方 法
4)判
定:判
月以 上 経 過 した もの は 使 用 しな か つ た｡
試 験 管 連 続稀 釈 法 を 使 用 した｡｡
定 は18時
間,48時
間,72時
間 目に
行 い,肉 眼 的 に培 地 に潤 濁 を 生 じな い 部 分 の 最 小 濃 度 を
供 試 菌 株 は100株
結
で,そ の疾 患 名,分 離 した 菌 株 の 集
落 の色,各 薬 剤 に対 す る 感 受性,菌
採取 前 に 行 つ た 原疾
院 の 区 別 は 第1表 の 通 り
に各 薬 剤 に対 す る 感 受性 の 分 布 を 図
表 に 示 す と第2表 及 び第1図
1図)｡す
果
の通 りで あ る(第2表,第
な わ ち,ペ ニ シ リンに対 す る感 受 性 分 布 は100
株 中0.156mcg/ccの
濃度 で 感 受 性 を 示 す もの が16株
単位 のも
単 位 以 上 の もの と使 用 量 が 増 加 す る に従 つ て
それ ぞ れ50.0%,63.3%,2&5%と
減 少 した｡菌 株 の
肉 眼 的 所 見 とペ ニ シ リ ン感 受 性 の 関 係は 第5表
り(第5表),黄
の様 で あ
色 ブ ドウ球 菌 に耐 性 を 示 す も のが 多 く,
白 色 ブ ドウ球 菌 に感 受 性 菌 が 多 か つ た｡
C)小
験
患 に対 す る化 学 療 法,外 来,入
で あ る(第1表)｡次
り大 き い もの は56%で,そ
単 位 未 満 の もの,60∼120万
最 小 阻 止 濃 度 と した｡
B)実
くペ ニシ リンを 使 用 しない66
括 及 び 考 察
以 上 の実 験 成 績 を 中心 と して,略
1947∼1948年1)2),及
々同 一 の 条 件 の下 に
び1951∼1952年3)に
行 つた調 査
の 結 渠 と比 較 す る と,ペ ニ シ リ ンに つ い て は(第2図),
1947∼1948年
で は 最 小 阻 止 濃 度 が0・05u/ccの
130株 中37.5%で
もの が
最 も多 く,こ れ よ り高 濃度 に 移 行 す
るに 従 つ て 急 激 に 減 少 して 血 中 濃 度 を考 慮 して,最 小 阻
止 濃 度1u/cc以
僅 か2・3%に
上 の もの を 耐 性 株 とす る と,耐 性 株 は
過 ぎな か つ た7)｡1951∼1952年
では最小
殊〃〃
6
2
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6
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6
♀
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♀
2
♂
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♀
〃
♀
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♀
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♀
〃 白 〃
♀
16 17
2
19
♀
20
6
〃
轟
2 5 5 5
1
2 2 2 5
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獣
2 5 5 8
黄 〃
♂
3
♀
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白 黄 〃
6
2 2 5 9
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♂
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♀
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鷲
〃 11
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6 5 5 5
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2 6 2
♀
黄 白 黄 〃 〃 〃
孚
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
♀
難謙
2 9 6
2 2
8
-
菌 のTH菌
採取前の療法
出所
CMAMTM
SM
菌肉
眼 所PC
見
名
患
疾
翻 氏 名輸
供試菌株の抗生物質感受性 及び菌 採取前 の抗 生物 質療 法
第1表
21
CHEMOTHERAPY
OL.5NO.1
準
9
3
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獲
⋮〃〃
⋮
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8 5
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5 5 5｡｡備｡㎝｡侃師砿
5 肪 師 5 511111121
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鬼柳岡入大新増藤
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菌採取前療法 出所
菌り
TH
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氏
号
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性別
年令
名
疾
患
名
肉所
菌眼見
PC
JAN.,1957
CH』EMOTHERAPY
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白
25
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口
田田田
中島
田口
山
山山
田
村川藤野
原橋山辺
辺木沢
下
西
場
太子木桐
野林井桐藤沢
巻
宮
山井沢藤
岸
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6 攣 δ ♀ ♀ ♀ 3 ♀ 6 δ ♀ ♀ ♀ 6 δ 3 6 孚 δ 6 δ ♀ ♀ 6 δ ♀ δ ♀ ε
発
｡｡
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背
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驚
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量 23 馳 55 56 肝 58 59 6｡ 飢 62 63
,
一
CHEMOTHERAPY
VOL.5NO.1
第2表
外科 的 感染 症 に お け る病 原 ブ ドウ球 菌 の抗 生物 質 に 対 す る感 受 性 分 布
24時
濃
阻
止
濃
度(PC=u/cc其
の 他=mcg/cc)
・gle…gl…391・・｡78{砿坤3・21・ ・62Sl・
・2S12・Sに51i・12・14・IS・1・6・1く16・
0
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9臼 A
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に比 較 して大 い
に増 加 したが,今 回 は 更 に 耐 性 株 が 増 加 し
一 αイ
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一
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㌻ゑ 憂鐵'
49%に
達 した｡ま た全 般 的 に 見 て1951∼
1952年
の 高 濃 度 の 部 分 に 現 れ た 分 布 の小
γβ
峰 に相 当 す る部 分 が 増 大 して 来 た様 に考 え
隊(ノ ＼ご砺 撫
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26.9%と,1947∼1948年
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ー一 ≦:フぞノ
ものが,104株
最 も多 く,こ れ よ り高 濃 度 の 部
分 に 少数 の分 布 を見 た に過 ぎず,耐 性 株 は
∫1
ノ,!/
(
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38・4%で
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阻 止 膿 度O・1u/ccの
剃 図
外科 的 嬉 染症zeBteる
病原 ブドウ球己の抗 生物 質雌 寸する穗受柱 分布(1955rN;956)
(fδ時間拍淀)
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齢03ifas25925255/0204000
られ る｡更 に 感 受 性 分 布 を1953年H.E.
ノ!
HOPPS8>の
緻く
璽 鵜
報 告 に よる地 域 的 差異 と比 較 す
る と(第3図),ペ
ニ シ リ ンの最 も普 及 して
い る ワシ ン トン地 域 とそ の分 布 状 態 が 近 似
第3表
疾
疾 患 とPC感
患
して い る こ とが 知 られ る｡ス
受 性 との 関 係1955∼1956(%)
性
感 受 性
く1.2u/cc
合
計
2
2
8(50.0)
1(16.6)
mcg/CCま
た は それ 以 上 に 達 す る株 が 増 加 す る傾 向 が 見
られ た｡ク
ロ ロマイ セ チ ンで は(第5図),却
つ て1951
∼1952年
よ りも感 受 性 の高 い もの も現 れ た｡オ ー レオ
マ イ シ ン(第6図),テ
ラ マイ シ ン(第7図)に
ついて も
最 小 阻 止 濃 度 の分 布 は 不 規 則 で各 種 の濃 度 で 感 受 性 を 示
した｡
次 に培 養 時 間 を延 長 して,判 定 を48時
と・第7図
に示 す 通 り(第7図),そ
間 日 に行 う
の最小阻止濃度は よ
り高 濃 度 に移 行 して い る｡こ の 事 実 か ら各 種 の 薬 剤 が 殺
4
2(50,0)
養 時 間 の 差 が あ るに もか か わ らず,最 小 阻 止 濃 度 が160
4
1(25、0)
3 1
1ゐ
0
4
化 化
創 の
傷 術
4(30.7)
7
腺
3(75,0)
ト レプ トマ イ
に較 べ て,培
3
1(33.3)
6(85.7)
7
織 節
パ
窩 ン
う 炎 炎 炎炎 膿膿 他
10(52.6)
9
1
癒
よ 蜂 リ筋 乳 外 手 そ
7(31.8)
8(50.0)
9(47.3)
6(84,2)
2(66.6)
1(14.2)
1(25.0)
9(69.2)
1
3(75.0)
2(50.0)
15(68.1)
6
¶
1
瘍 疸
膿
下
皮 療
感 受
名 1 >0.7u/cc
シ ンに つ い て は(第4図),1951∼1952年
菌 的 に作 用 す る 力が 弱 く,制 菌 的 に 作 用 す るに 過 ぎ な い
こ とを 思 わ せ てい る｡疾 患 とペ ニ シ リン感 受 性 との 関 係
合
計
51
49
100
は1951∼1952年
で も亦 今 回 で も略 々近 似 して お り,概
して 表 在 性 の疾 患 に 耐性 株 が 多 か つ た｡ま た ペ ニ シ リ ン
第4表
菌 採 取 前 のPC使
用 量 と感 受 性 の 関 係
第5表
(%)1955∼1956
PC感
受性
l く1.2u/cc
34(48.5)
17(56.6)
36(51.4)
13(43.3)
51
49
合
計
70 30
Gり
4
16
見
PC感
受性
>O.7u/cc
7
計16・
2
1
合
¶凸
eO
>0.7u/cc
<1.2u/cc
37(56.0) 8(50.0) 4(33.3) 2(28.5)
29(43.9) 8(50.0) 8(66.6) 5(71.1)
肉 眼 所
色 色
量幣
受 性 と の関 係
(%)1955∼1956
合計
黄 白
潔
60万 単120万 単120万 単
位以下 位以下 位以上
菌 の 肉 眼 所 見 とPC感
100
合
計
100
CHEMO↑HERAPY
24
JAN,,1957
使 用 量 との 関 係 も1951∼1952年
と
向様 に ペ ニシ リン使 用 量 の多 い もの
に耐 性 が 多 か つ た が,石 山,戸 川 は
ペ ニ シ リ ン療 法 中 の17例
につ い て
体 内 に お け るブ ドウ球 菌 の耐 性 獲 得
を調 査 して 、 治 療 経 過 中 に 耐 性 を う
る こ とが案 外 少 な い と云 うこ とを み
た15)｡今 回 の 耐 性 株 も そ の治 療 中 に
耐 性 を え た もの で な く,治 療 を 開始
す る前 に す で に 低 感 受 性 で あつ た も
の で あ る｡こ れ らの 事 実 は,臨 床 的
に 抗生 物 質 投 与 に あ たつ て,充 分 考
u/cC慮 に値 す る問 題 で あ る とお も う
｡
殉 40
(
嘉3図 ペニシリンt:対する地 域触諏 る繕受 性のサ 較
A∼7殉oる
山跳田 σ螂 囎56)
諦
30
藍難 …
l!
1:、
0
1
浴 ノ
ノ
(
験
方
法
間培 養 しそ の 後Chamberlandの
濾過器
で 濾 過 し,濾 液 を 作 る｡次 に前 章 の実 験 方 法 に
や1
・zへ
〃
準 じて,ペ
・
ニ シ リン含 有 の稀 釈 系 列 を作 り,,こ
れ に上 記 濾 液 をO.5cc宛
加 え,更 に209P株
9ヨ..
卵
}
灘
間,37｡Cに
培
養 した もの を1/210-6倍
に稀 釈 した も の0.5cc
を各 試 験 管 に 加 え,24時
間37｡Cに
培 養 して
した｡
B)実
/
∼ ー、
才
0
2
験
実 験 の結 果 は第6表
結
果
に 示 す通 り(第6表),原
菌 株 の ペ ニ シ リ ン耐 性 株 は5株
とも に ペ ニ シ リ
ナ ーゼ の産 生 を示 し,感 受 性 株 の21株
中9株
が ペ ニ シ リナ ー ゼ の産 生 な く,他 の12株
0
1
>itdrgaoigaaisgansola3?2a625fiz5251020δOI6D〈mo
1白 金 耳 を 中 性 ブ イ ヨ ンに24時
ペ エ シ リナ ー ゼに よ る ペ ニ シ リ ンの 破 壊 を 調 査
にペ
ニ シ リナ ー ゼ の産 生 を認 め た｡
ノ!
ゲ開 噸 一ノ
メ60㈹
槻櫛
較
30
辞 象
に ーー ∼ -
嗣
40
仙r ー
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瞬
﹂
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∬5砂20切
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師
α昭0筋
瞬
鼎
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0
姻
第 .
>00四 〇〇四 ㈱
の有 無 を検 査 した｡
24時
2〔
缶..・
ノ■
ノ
に つ い て,指 示菌 と
を 用 い て,ペ ニ シ リナ ー ゼ の産 生
供 試 菌 株 を1白 金 耳,中 性 ブ イ ヨ ンに37｡C,
へ
騨4'9
4}
中,26株
して209P株
A)実
1義 ＼
一
供 試 菌 株 とペ ニ シ リナ ー ゼ との 関 係
前 章 の100株
・
1、
20
襲
4、
一
＼
C)小
括 及 び 考 察
ABRAHAM&CHAINH)は1940年
に ぺsシ
リ ンを 破壊 す る酵 素 の存 在 を 指 摘 して,こ れ を
ペ ニ シ リナ ー ゼ と よん で か ら,こ の も のに 関 す
る多 くの研 究 が あ るlo)12)｡培 養 耐 性 菌 と異 つ
て,臨 床材 料 よ り分 離 した ブ ドウ球 菌 の ペ ニ シ
リ ン耐 性 株 は ペ ニ シ リナ ーゼ を生 産 す る と云 つ
て い るが4)5)6)ls),われ わ れ の 行 つ た範 囲 で も耐
性 株 は す べ て ペ ニ シ リナ ーゼ を生 産 した｡こ れ
は1951∼1952年
と同 様 で あ つ た｡し か し感 受
性 株 の 内 に もペ ニ シ リナ ーゼ を産 生 す る もの が
あつ た こ と は 実 験 方 法 の 相 異 す るに もせ よ
25
CHEMOTHERAPY
VOL.5NO.1
第6図 病 原 ツドウ球 己のAMt2R・1す
る感 受牲 分布の年代 に蛮る比 較
(
執一 ・
一 艇1如磁2
艇5裾%6
＼ ＼
ノ
0
'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
i ;{ 塾 亀 ﹂ 書ー 噺
〔
30
、
>OOigODigaOtean8evsitse3i2di25i25お51e勿4e劣IOO>iimLY)6c
㈱
...-r--iS(STI・vles2
iOl＼
i355'"is55
べ
>0α900凹
㈱
α%0疋 爺asr,∼e6251125255'020408θ
あ0〈あ0%
〃
0.078u/cc
(一)
〃
(一)
"
(一)
O.12u小cc24h
〃
〃
0.039u/cc
O.12u/cc24h
〃
〃
"
〃
し,そ の 内26株
;上
2)ス
に つ い て ぺ;シ
リン分
中49株
は ペ ニ シ リンに 対
間 最 小 阻 止 濃度 は1u/cc以
トレプ トマ イ シ ンに 対 す る18
ノ
時 間 最 小 阻 止 濃 度 は0.625mcg/cc∼5
」'
mcg/ccの
卿 くi60ncごy/cc mcg/CC以
他:脱
ぺn
(一)
0.02u/cc24h
︻
!!
、.
ノ
蚤、. 、
ギ麗
N
と相 違 して い る｡BONDI,etal.6)は
(一)
〃
3)ク
1951∼1952年
(一)
上 の 耐 性 株 で あ つ た｡
癖監
伽0312av512525510204000
(一)
〃
〃
して18時
,ー
㈱
泌
0.156
〃
1)100株
■豊
>OOigOO19㈱
＼
擢 ここ・
㌔
螂v 、
脚)
!㌔ 、ノ
ノ
ノ
'
(
へ
ノ
/些(鳩
ア矧,
/＼
ノ
4 ン
・
ん/
0
'
撫 薪1
0.02u小cc24h
解 酵 素 の 産 生 に つ い て調 査 した｡
聾
メ
タ
20
〃
〃
)
ユノ
'
0｡12u/cc24h
〃
一
ヲ
1.485"
0.625
)
し
ぐM
ぎ 亀
.
l1レ
1.485u/cc
1.25
>0.019u/cc
鯖間朔定)
魯、
〃
dO
5〃
( (
プY(4δ
ll
24.925〃
-
槻 50
Kδ図外科 的 感 染itl$tす5病原ブドウ疎芭の抗 生 物 鰍 づ附 る感聚牲 分布(ig55∼igS6♪
3｡05〃
20u/cc
1
1
＼
もの が大 部 分 で あ る が,160
上 の耐 性 を示 す もの もあ つ た｡
ロ ロ マイ セ チ ン,オ ー レオ マ イ
シ ン,テ ラ マイ シ ンに 対 す る 最 小 阻 止 濃 度 は 各 々1.25
シ リナ ーゼ を産 生 す る 多 くの グ ラ ム陽 性 の 細 菌 の 個 々の
∼1emcg小cc,0.312∼10mcg/cc,0.625∼10mcg/ccの
細 胞 は ペ ニ シ リナ ー ゼ を産 生 しな い 細 菌 の それ と同 程 度
範 囲 の も のが 大 部 分 で あ つ た が,オ
に 感受 性 で あ り,細 菌 の耐 性 の程 度 は 細 菌 の酵 素 生 産 速
ラ マイ シ ンで は 最 小 阻 止 濃 度 が 各 々80mcg/cc,160
度 に 関 係 す る と云 つ て い るが,こ
mcg/ccに
の実 験 か ら も耐 性 株 が
感 受 性 株 よ りペ ニ シ リナ ーゼ の産 生 が 速 い 様 で あ つ た｡
結
論
外科 的 感染 症 か ら分 離 した ブ ドウ球 菌100株
て,5種
度
24,925u/cc24h
"
'
'
(
ハ
40u小cc
'"
第7図 病原 ・]fl・:ウ
球 芭㎡舳2対する感受柱分布の年代によ
る比 較
20昌
第6表
Penic童11inase
原菌株 の感
に よ るPC破
壊
受性
No.
∼ ーガ
㈱
4)48時
ー レオ マイ シ ン,テ
達 す る もの もあつ た｡
間 目の 判 定 で は 各抗 生 物 質 と もに24時
間値
よ りも最 小 阻 止 濃 度 は 高 度 に 移 行 した｡
につい
抗 生 物 質及 び サイ ア ジ ンに 対 す る感 受 性 を調 査
5)疾
患 とペ ニ シ リン耐 性 株 との 関 係 は 表 在 性 の疾 患
に 耐 性 株 が 多 か つ た｡
26
CHEMOTHERAPY
JAN ., 1957
6) 白色ブ ドウ球菌 と黄 色ブ ドウ球菌では白色ブ ドウ
球菌 の ものに感受性株 が多か つた｡
8)
7) ペ ニシ リン分解酵 素の産生は,す べての臨床繭性
株 のほか,感 受性株に も見 られた｡
9)
主
要
文
献
1)久
米 利 郎=日
本 外 科 学 会 雑 誌,51:506,1950.
2)久
米 利 郎:日
本 外 科 学 会 雑 誌,51:514,1950.
3)永
井 吉 造:J.Antibiotics6(6):289,1951.
4)
5)
6)
7)石
10)永
川悟,永
井 竜 夫:J.Antibiotics4(8):485,1951.
11)ABRAHAM,E.P.&E.CHAIN:Nature146:
837,1940.
BARBER,M. & M. ROZWADOWSKA-DOWZENKO:
Lancet 255 : 641, 1948.
FORBES, G. B.: Brit. Med. J. 2 : 569, 1949.
BONDI, A. & C. C. DIETZ : J. Bact. 55 : 843,
1948.
山俊 次,菊 地 武弥,戸
12 : 141, 1950.
HOPPS, H. E. ; C. L. WISSERMAN, Jr., & J.
WHELAM : Antibiotics
& Chemotherapy
4
(3) : 270, 1954.
FUSILLO,MATTHEW H.:
Antibiotics & Chemotherapy 6 (2) : 125, 1956.
井 吉 造:外
科
12)細
谷,三
橋:」.Penicillin1(1):1,1(2)=
103,1947.
13)
MARTIN, T. D. M. & J. E. M. WHITEHEAD
Brit. Med. J. 4594 : 173, 1949.
14)秋
葉 朝 一 郎:医
15)石
山 俊 次,戸川
学 の あ ゆ み13:250,1952.
悟;日
本 臨 床8:491,1950.
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