健康保険傷病手当金支給申請書（第　1　回）平成被保険者証の記号番号記号 ○○○○ 番号 ○○○○ 年被保険者資格取得日平成月日 2 7 0 4 0 1 被保険者資格喪失日（喪失後の場合） 27年 7 年平成 ○○○○○○ 社員番号ﾌﾘｶﾞﾅ被保険者（請求者）氏名と印ｹﾝﾎﾟﾀﾛｳ〒健㊞保健　保　太　郎 ○○○-○○○○ 被保険者（請求者）住　所昭和・平成　51　年　7　月　31　日生年月日東京都○○区○○町1-2-3 代々木イースト301号室電話 ○○（○○○○）○○○○ 年発病又は負傷年月日右足複雑骨折傷病名被保険者が記入するところ月 1 日提出月日発病の状態又は負傷の原因を詳しく旅行先でトレッキング中に、木の根に足を挟んだ平成 27　年　6　月　傷病又は負傷で療養するため休んだ期間 7　日　から 25　日間平成　27　年　6　月　31　日　までうえに書いた期間の部分の報酬（賃金）を受けましたか、又は受けられますか現在まで受けた　・　受けない平成月日 2 7 0 6 0 7 第三者の行為によるものですかいいえ　・　はい申請書は月毎に記入してください。（複数月分をまとめてご記入されますと、給付までに時間を要する場合がございます。）将　来受けられる　・　受けられない平成　年　月　日から報酬支払を受けたとき（受けられる）ときは、その報酬の額と、その報酬支払の基礎となった（なる）期間平成　年　月　日まで障害厚生年金又は障害手当金受給の有無有無・・請求中の日分として　円 ― 基礎年金番号障害厚生年金、手当金の額受給病名老齢又は退職を事由とする公的年金受給の有無任意継続被保険者・資格喪失者の方有・無無職無収入の証明三井住友銀　行金　庫・円年金コード又は記号番号もしくは番号年金額請求中円平成　年　月　日から平成　年　月　日まで飯田橋本　店支　店支店番号口座番号支普通・当座払 ○○○ 金 ○○○○○○○ 融機名義人(ﾌﾘｶﾞﾅ)　ケ　ン　ポ　タ　ロ　ウ関健　保　太　郎　※被保険者名義の口座を必ずご記入くださいベンチャーバンク健康保険組合理事長　殿日間無職無収入でありました。 ※第一回目の請求は、出勤簿、賃金台帳の写しを添付してください。給与の締日　及び　支払日平成　年　月　日　から労務に服さなかった期間日間平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　から ①全額支給した場合又は支給する場合事業主が証明するところの分として　金　円（　月　日支払）平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　からうえの期間中の分と ②一部支給した場合又はして支支給する場合払う報酬関係日締　日払の分として　金　円（　月　日支払）平成　年　月　日　まで事業主の証明欄平成　年　月　日　からの分として　金　円（　月　日支払）平成　年　月　日　まで ③現在まで又は将来も支給しない場合は、その旨平成　年　月　日　からの分の報酬は、現在までも将来も支給しません。平成　年　月　日　まで上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日所在地事業主名　称㊞氏　名電　話傷療養を担当した医師が意見をかくところ病名発病又は負傷年月日平成　年　月　日療養の給付を開始した年月日平成　年　月　日発病又は負傷の原因平成　年　月　日　から労務不能と認めた期間日間左の期間中の診療実日数日間医師の証明欄平成　年　月　日　まで傷及病びの経主過状概態要平成　年　月　日　からうえの期間中に入院した期間がある場合はその期間日間入院の費用の別健　保・公　費自　費・その他平成　年　月　日　まで上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日所　在　地氏　名電　話㊞