常務理事 健康保険 事務長 担当 傷病手当金・傷病手当金付加金 支給申請書 延長傷病手当金付加金 (1/2) 提出日 平成 年 日 記号 被保険者証 記号番号 ＊被保険者本人が氏名を記入した場合、本人の押印は不要です。 被保険者 氏 名 番号 年 資格取得 年 月 日 月 月 日 平 成 資格喪失 年 月 日 （喪失後の場 合） ㊞ 年 月 生年月日 昭 ・ 平 所属事業所 及び部署名 年 回目 ） 月 日 月 日 電話 （ ） 発病又は 負傷年月日 平 成 第三者の行為に よるものですか 発病又は 負傷の原因 傷病又は 負傷で療養 するため 休んだ期間 第 日 平 成 傷 病 名 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ ( 年 いいえ ・ はい 平成 年 月 日 から 日間 平成 年 月 日 まで 障害厚生年金又は障害手当金 受給の有無 平成 年 月 受給開始年月日 受給（請求）している 年金の種別 有 ・ 無 ・ 請求中 1. 障害厚生年金 2. 障害手当金 障害厚生年金 又は手当金の額 日 円/年 支給事由となった傷病名 * 退 任 職 意 し 継 た 続 方 被 の 保 み 険 記 者 入 ・ 老齢又は退職を事由とする 公的年金受給の有無 平成 年 月 受給開始年月日 無職無収入 の証明 受給（請求）している 年金の種別 有 ・ 無 ・ 請求中 日 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 年金額 円/年 日間 無職無収入でありました。 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 住 所 被保険者 〒 氏 名 ㊞ 電 話 ジャパンディスプレイ健康保険組合 理事長殿 給付金は、会社へ届出されている給与振込口座の第１口座へ振込します。 給付金振込先 ＊退職された方は、「給付金振込口座届」にて給付金の振込先を別途確認させていただきます。 ◎ 継続的に休職している場合は、1ヶ月ごとに申請をしてください。 ◎ 障害年金・障害手当金・老齢厚生年金等を受けている方は、傷病手当金申請期間中に受給して いる内容（受給の原因となった傷病名等・金額）を証明できる書類を必ず添付してください。 *（受給資格者証及び直近の年金裁定通知書・年金額改定通知書等の写し） 受付日付印 （重要）健康保険法第99条で傷病手当金の支給額および支給期間について規定されていますが、その要 旨としては疾病または負傷に対する療養の給付あるいは療養費の支給等の保険給付により労働力の早期 回復を計ることをその主目的のひとつとしていることから、正当な理由もなく自己判断で受診を中断し たり、処方箋が交付されているにもかかわらず服用しない等、正しい療養をされていない場合は傷病手 当金が支給されないことがあります。 健 保 使 用 欄 □12月間以上 □12月間未満 被 保 険 者 平均標準 報酬月額 1/30相当額 支給日額 健 千円 保 組 合 円 円 [85%] 千円 円 支給額 法定支給日額 円 付加支給日額 円 (2/2) 被保険者 （受診者） 氏 名 発病または 負傷の原因 傷 病 名 年 発病または 負傷年月日 月 平成 日 療養の給付を 開始した年月日 年 平成 年 月 日 から 療 養 を 担 当 し た 医 師 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 日間 労務不能と認めた期間 月 日 平成 平成 年 月 日 まで 左の期間 中の診療 実 日 数 日間 ＊意見書を記入する日以前において、労務不能と認めた期間を記入してください。（先日付の証明は受付できません。） 平成 年 月 日 から 上記期間中に入院した期間 がある場合はその期間 日間 平成 年 月 日 まで 入 院 の 費用の別 健 保 公 費 自 費 その他 労務不能と認めた期間における「主たる症状および経過」等を詳しくご記入ください。 傷病の主状 態及び経過 概 要 今後の 就労見込 労務不能と認めた理由（自覚的症状、他覚的所見など）について詳しくご記入ください。 1. 可能 （平成 年 月頃） 2. 不明 症状は 固定 1.している （固定日平成 年 月 日） 2.していない 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 所 在 地 医 療 機 関 名 医 師 氏 電 名 ㊞ 話 給与の締日 及び 支払日 平成 年 月 日 から 労務に服さなかった期間 日間 日締 日払 平成 年 月 日 まで ①全額支給した場合又は 支給する場合 平成 年 月 日 から の分として 金 円 平成 年 月 日 まで （ 月 日支払） 上記 期間中 の分と ②一部支給した場合又は 事 して支 支給する場合 業 払う報 主 酬関係 平成 年 月 日 から の分として 金 円 平成 年 月 日 まで （ 月 日支払） 平成 年 月 日 から の分として 金 円 平成 年 月 日 まで （ 月 日支払） が 証 明 す る と こ ろ ③現在まで又は将来も 支給しない場合はその旨 平成 年 月 日 から の分の報酬は、現在までも将来も支給 しません。 平成 年 月 日 まで 1. 継続療養中 （証明日現在） 療養の継続及び出社の確認 2. 出 社 （平成 年 月 日から） 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 所在地 事業主 名 称 氏 名 ㊞ 電 話 社会保険労務士の提出代行印 ジャパンディスプレイ健康保険組合
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