健保拾万万千百拾款項目支ご確認使払ください額用￥円医療費総額年月日取得一部負担額 1 2 3 年月日喪失食事代年月日伺支給額年月日支払欄 ◎ 立替・診療報酬明細書がないときは別紙の明細書に医師の証明をもらってください ◎ 立替・受診者ごと・診療月ごとに一枚の用紙に記入し「診療報酬明細書 ( 健康保険被被保険者療養費支給申請書家族（番号） ② 事業所名 ③ 被保険者（申請者)の氏名・印〒　― 険 ⑤ 被保険者（申請者)の住所保者が㊞ ④生年月日昭和平成年　月　日電話　（　）　⑥ 療養が被扶養者に関するときはその方の氏名生年月日昭和平成年　月　日続柄 ⑦ 傷病名記入（いつ）平成　⑧ 発病又は負傷の原因およびその経過年月日 (　)午前・午後　時頃（どこで）業務中による □ いいえ・ □ はいものですか第三者による □ いいえ・ □ はいものですか（何をしていて） 1: 保険証を受け取る前であった ⑩ 療養の給付が受ける 2: 誤って前の保険証を使用したことができなかった理由 3: 保険証を持っていなかった (右記の欄に丸を（理由：　）す ⑨ 治療の内容るつけてください) 4: 治療用装具(小児眼鏡)作成のためとレ ⑪ 療養をうけたセ医療機関等プこトの原本」と「領収書の原本」を添付してください（記号） ① 被保険者証の記号・番号 ) ◎ 装具・「医師の意見書の原本」と費用の内訳のわかる「領収書原本」を添付してください ⑬ 診療の期間ろ名　称 ⑫ 診療に要した金額所在地医師名自平成　年　月　日至平成　年　月　日支銀行銀行払コード信用金庫農協希 (4ケタ) 望ゆうちょ銀行のみ8ケタの記入をお願いしますの口座銀番号行支店コード (3ケタ) 代普通・当座 (○をつけてください) 平成　年　月　日提出受付日付印住所氏名理支店カタカナで記入してください平成　年　月　日　被保険者左記の平成　年　月　日日間うち入院期間平成　年　月　日　日間口座名義受本請求に基づく給付金に関する権限を代理人に委任します。取円㊞人の欄代理人住所氏名㊞住商連合健康保険組合領　収　（　診　療　）　明　細　書患者名傷病名入　院　外初　診再診往診入　院時間外・休日・深夜　円時　間　内　回投薬休日・深夜　回普通・難路　回屯　服外　用夜間・暴風雨雪　回風、家　屋　回注射内　服皮下筋肉内　回静　脈　内　回回屯　服外　用処置及び手術調　剤注射時間外・休日・深夜　円内　服時　間　外　回指　導投薬初　診皮下筋肉内　回回回材　料　回麻　酔　回薬　剤　回検査静脈内　回回検レントゲン査レントゲン回透　視　回透　視　回造影剤　回造　影剤　回その他回処置及び手術回回材　料　回１　月　未　満　日間（　日～　日）麻　酔　回１月～３月未満　日間（　日～　日）入院薬　剤　回その他３　月　以　上　日間（　日～　日）給　食　の　有　・　無合計円合計円上記のとおり領収（診療）いたしました。平成　年　月　日住所医師の氏名㊞