届書コード３１１１被保険者３１１２被扶養者被保険者健康保険出産育児一時金・同付加金請求書家被保険者︵請求者︶が記入するところ ◎記入上の注意については別紙をご覧ください。 ①被保険者（であった方）の記号・番号９８７６５ ⑤被保険者（請求者）の住所産した日 ⑪被扶養者が出産したための請求である時は、その者の計機花子年平成 2 月 1 1 日 0 1 ⑧生産児数 0 昭和月日 ⑬ 被保険者と出生児の関係さくら日 ⑮出生児が被保険者の被扶養者でない時は、その理由 (d) 計機産婦人科医院所在地有・無カ月の死産週続柄長女ある・ない (c) 名称 ⑲被扶養者が被保険者であった場合は、その当時の被保険者証の東京都千代田区麹町５−８−１ 21 備考 ○ ⑳ 所在地記号・番号加入期間被保険者名その他 ⑴ 医師・助産師の証明平成２１年１０月１０日出産した年月日 (e)出生児の数単胎・多胎（ (f)生産又は死産の別児）備生産・死産（妊娠師）週）平成２１年１０月１５日所在地東京都千代田区麹町５−８−１計機産婦人科名称計機産婦人科医院計機産子印氏名か月・考 (g)上記のとおり相違ないことを証明する。の証明 ⑵市区町村長本平月 ⑩死産のとき妊娠経過機関年平成ケイキサクラ計機 ⑨死産児数１ (b) 生年月日 (a) 氏名名称医大年４７０５０１電話０３（３２６４）４３３１資格喪失後、家族の被扶養者となったとき、または国民健康保険に加入している時は、その被保険者証の職名（昭㈱計機健康保険製作所 ⑰直接支払制度利用の有無保険者の ④ 生年月日明東京都千代田区麹町１−８−５ﾌﾘｶﾞﾅ ⑱ 計機 ③印〒１０２−００８３ ⑫ 出生児の氏名 ⑭ 出生児が被保険者の被扶養者であるか ⑯ 入院して出産した時は、その病院・産院の ②被保険者（請求者）の氏名４３２１ ⑥ 事業所の名称 ⑦ 出族計機産子籍筆頭者氏名出生届出日平成年月出生児氏名日出生年月日平成年月日 (h)上記のとおり相違ないことを証明する。㊞市区町村長名委任状欄本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。 ※支給区分平成２１年１０月２０日 ⑶ 被保険者の（請求者）氏名計機花子 ⑷ 住所東京都千代田区麹町８−５−１受領代理人の氏名健保口㈱計機健康保険製作所 ※受付印計機 ⑸ 振込先欄計機健康保険製作 ◎会社を退職した方が、直接給付金を受け取る場合に記入。（委任状は不要）銀行信金普通・当座口座番号支店フリガナ口座名義Ｈ２１．１０ＨＰ社会保険労務士の提出代行者印㊞計機健康保険組合