届書コード 6 ※ . 被保険者死亡後の申請の場合は、（ 3 ）欄の被保険者名の上段に申請者（被扶養者等の親族）の氏名を記入、押印してください。 ※ . 3 1 健康保険傷病手当金支給申請書　（第　回） (1) 被保険者証の記号・番号（2）被保険者の生年月日昭和平成（ 3 ）の印は被保険者が署名した場合は省略できます。なお、受領委任をする場合、委任状の押印は省略できません。年月（3）被保険者 (申請者) の氏名と印日印〒電話（　）（4）被保険者の住所被（申請者）年月日保昭和（6） ① 平成発病又は険（5）傷病名負傷の日昭和年月日 ② 者平成（8）第三者行為によるものですか平成　年　月　日からが（7）療養のため休んだ期間日間（申請期間）いいえはい平成　年　月　日まで記外傷性（骨折・打撲・やけど・噛傷等）の負傷の場合は「負傷原因届」が別途必要です。〔初回申請時のみ〕入（9）発病(負傷)時の状況を詳しく記入してくださいすいいえはい請求中老齢厚生年金老齢基礎年金る（10）公的年金を受給していますか（遺族年金を除く）障害厚生(基礎)年金障害手当金受給中、請求中の場合はその種別と（11）上記（10）で「はい」または「請求中」と答えた場合で障害こ厚生（基礎）年金、障害手当金の受給要因となった（なる）傷病名を記入してください。ろ基礎年金番号年金コード ※ 健康保険の資格を喪失した方で「老齢厚生（基礎）年金」を受給している方、または「障害厚生(基礎)年金」、「障害支給開始年月日年金額手当金」を受給している方は、直近の「年金額改定通知書」等の写しおよび支給開始日を証明する書類の写しを平成年月日円添付してください。本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。平成委任状年月受日付年住所被保険者月（申請者）氏名印日支所在地払代理人年事業所名（事業主）月氏名印日 20150501　日生協健康保険組合事業所担当者印日生協健康保険組合　担当者確認確認担当者印 □ 賃金台帳（写）……請求期間にかかる賃金台帳（写）を確認 □ 出勤簿（写）……請求期間にかかる出勤簿（写）を確認裏面もしくは次ページに事業主が証明するところ、療養担当者の意見欄があります。必ず記入してください。傷病手当金申請者の氏名 [注意事項] 合や出勤、有給等が含まれる場合は省略できません。但し、二回目以降の場合は省略できますが、前回と連続していない場第一回目に申請する場合は出勤簿と賃金台帳の写を添付してください。仕事の種別給与の種類(○で囲んでください) 月給日給時間給労務に服さなかった期間（休日を含む申請期間）年月賃金計算日給月給締日その他日から日支払日年月当月・翌月日まで日日間出勤は○で、有給は△で、公休は公で、欠勤は／でそれぞれ表示してください。年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 事年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 業年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 主上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況をご記入ください。が月日から月日から区分単価証月日まで月日まで基本給明通勤手当す住居手当る扶養手当手当と手当ころ欠勤控除計算方法についてご記入ください。上記のとおり相違ないことを証明します。 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月日から月日から月日まで月日まで平成　年　月　日事業所所在地 [療養担当者の方へ] 事業所名称事業主氏名患者氏名療の日数をご記入ください。また、証明日以前の期間をご記入ください。治療期間でなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とそ労務不能と認めた期間の記入について印養 ① ② 担当労務不能と認めた期間者が療養の給付開始年月日（初診日）傷病名平成　年　月　日から日間うち入院期間平成　年　月　日まで診療実日数平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日から平成　年　月　日まで日発病または負傷の原因意上記の期間中における「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）見を記症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見入すると上記のとおり相違ありません。こ医療機関の所在地ろ医療機関の名称医電師の氏名話平成　年　月　日印日間入院