伺年月日支給支　給　金　額決法　定　（ 2 / 3 ) 議書付　加 (13/100）健康保険平成　年　月　日常務理事円被保険者の現住所及び連絡先〒担　当円資取年　月　日前始年　月　日格喪年　月　日回終年　月　日円標準報酬月額傷　病　手　当　金傷病手当金付加金被保険者の記号と番号事　務　長千　円（第　回目）請　求　書１/２頁被保険者の氏名と押印 - 印 TEL ( ) 事業所の名称被保険者の資格を取得した年月日年月被年月保発年病又月は負傷日の平成険発病の状態又は者負傷の原因を詳しくの疾病又は負傷の療養を平成　年　月　日からするため休んだ期間（労記務不能期間）平成　年　月　日まで日間務不能期間中に入労報酬を受けましたか受けた　・受けない　欄報酬を受けたとき平成　年　月　日からはその期間金平成　年　月　日まで額円日業務の種別（具体的に）日傷病名第三者行為によるものですか公的年金を受給していますか年金等の種別受給額（年額）受給開始日障害年金・障害手当金受給の要因となる傷病名労災保険から休業補償給付を受けている期間の申請ですか ※ はい　・　いいえはい　・　いいえ　・　請求中障害年金・障害手当金・老齢年金円平成年月日はい　・　いいえ　・　労災請求中病　院　名労務不能期間中に入院した期間がある場合病院の所在地入院した期間平成　年　月　日から　平成　年　月　日まで　日間 ※ 年金等を受けた場合は、年金証書（写）と年金決定通知書・支給額変更通知書（写）を添付して下さい。同日本信号健康保険組合　理事長　殿私は、貴組合がこの請求の内容について、医師、事業主等に照会することに同意いたします。意年日月平成書印氏　名日本信号健康保険組合受付印傷　病　手　当　金請　求　書傷病手当金付加金２/２頁平成　年　月　日　から労務に服さなかった期間日　間平成　年　月　日　まで事平成　年　月　日　から全額支出業上記期間中（出勤・有給）平成　年　月　日　までの分として平成　年　月　日　から主支払う報酬一部支給の証明現在までも将来も支平成　年　月　日　までしない場合はその旨証上記のとおり相違ないこと証明します。明所在地欄事業所名日　間日　間金　円平成　年　月　日事業主名印発病または負傷の原因傷病名療養を担当した医師の証明欄発病又は負傷の年月日平成労務不能と認めた期間平成年月日から平成年月日まで年養の給付を日療開始した年月日月日間平成年月左の期間中の診療実日数日日間傷病の主症状及び経過概要・労務不能と認められた医学的な所見（具体的に詳しく）上記期間中に入院した期間がある場合は、その期間平成　年　月　日から平成　年　月　日まで上記のとおり相違ないことを証明します。所在地医療機関名医師名電話 ( 平成　年　月　日印 ) 振銀行・金庫　・　農協　込希普通・当座（フリガナ）望口（口座番号）口座名座日本信号健康保険組合日間支店