健康保険高額療養費支給申請書 診療月 ① 被 保 ② 事 険 業 療 養 者 証 所 の 記 番 年 月分 号 名 を 受 け た 方 の 1 氏名 氏 名 生年月日 続 柄 ③ 号 平成 2 氏名 続柄 昭和 年 平成 月 3 氏名 続柄 昭和 日 年 平成 月 続柄 昭和 日 年 平成 月 日 ④ 傷 病 名 又 は診 療 科 名 称 ⑤ 療 養 を受 けた病 院 ・診 療 所 等 の 所在地 年 月 日から 入院 月 日まで 通院 年 月 日から 入院 月 日まで 通院 年 月 日から 入院 月 日まで 通院 ⑥ ⑤の病院等で療養を受けた期間 ⑦ ⑥の期 間 に受 けた療 養 に 円 対 し病 院 等 で支 払 った額 受けられる 他 の制 度 により自 己 負 担 （費用徴収 支 給 を受 けられますか 有 ⑪ 被 保 険 者 ・ 請 求 者 無 受けられる ） （制度名 ） （費用徴収 受けられない 有 無 ） （制度名 ） （費用徴収 受けられない 今回申請の診療月以前 12 ヶ月間に高額療養 費の支給を 3 回以上受けたことがありますか。 受けた 円 受けられる （制度名 ⑧ 相 当 額 又 はその一 部 の ⑨ 円 ⑪欄の者には、平成 平成 年 ） 有 無 ） 受けられない 年度の区市町村民税が課税されないことを証明する。 月 日 ⑩ 受けない 区市町村長名 ㊞ 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 郵便番号 被保険者 （請求者） 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 （ 平日昼間の連絡先 銀行名 ⑫ 振 込 口 座 ） 銀行・信金 本店・支店 信組・農協 出張所 フ リ ガ ナ 口座名義 （会社・自宅・携帯） 支店番号 預 金 種 類 口座番号 普通 当座 被保険者（請求者）以外の方が受け取る場合には委任状が必要です。 本請求に基づく給付金の受領方を下記代理人に委任します。 平成 ⑬ 委 任 状 年 月 日 〒 被保険者 （請求者） 東京金属事業健康保険組合 住 所 氏 名 住 所 氏 名 ㊞ （⑪欄と同じ印を押してください） ㊞ 委任者と代理 人との関係 〒 受領代理人 電話番号 平日昼間の連絡先 H27.1 （ ） （会社・自宅・携帯） 受 付 日 付 印
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