ＧＷＡ健保の契約施設の人間ドック利用申込書 ◆注意事項をよく読んで記入してください。 ＧＷＡ健康保険組合理事長 殿 年 月 日提出 下記のとおり利用を申し込みます。 ◆太線内ご記入ください 記 保 険 証 番 号 番 号 会社名 所 属 事業所名 被保険者 氏 名 （日中に連絡が取れるところ） 所属部署 電話 氏 利 号 名 区分 用 生年月日（西暦） ※ 受診予定年月日（西暦） 本人 配偶者 年 月 日 年 月 日 本人 配偶者 年 月 日 年 月 日 本人 配偶者 年 月 日 年 月 日 す る 方 ※ ◆ 利用する契約施設 年齢 4 月 1 日現在の年齢をご記入下さい。 （利用する施設の左枠内に〇をつけて下さい。 ） 下表の指定施設以外の契約施設を利用する場合、裏 面 の一覧表の中から名称をご記入ください。 東京地区の指定施設 左記以外の契約施設の名称 大阪地区の指定施設 芝健診センター 淀川健康管理センター ヘルチェック 大阪府結核予防会 新赤坂クリニック 住友生命総合健診システム アルファメディック・クリニック 注意事項 1.この利用申込書は、契約施設を利用する場合にしか使えません。 契約施設以外の医療機関を利用する場合は、別の補助金申請書をお使いください。 2.被保険者(社員本人)が受診する場合は、必ず、事業主(会社)を通して提出してください。 3.人間ドックを受けることができるのは、受診日に当健保の加入者で、 被保険者、被扶養配偶者ともに 4 月1 日現在、満 35 歳以上の方に限ります。 ただし、巡回健診実施地域（東京、大阪）に勤務する被保険者は満 50 歳以上が対象になります。 4.予約をしたら、必ず受診予定日の 1 週間前までに、 この利用申込書を提出してください。 5.料金や健診項目は診療機関ごとに異なりますので、事前にご自身でご確認ください。 ＊ 健保使用欄 受付印 常務理事 事務長 課長 係 申込 No. GWA 健 康 保 険 組 合 TEL 03-5418-1282 FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7 （2015.4.1 改訂） 契 約 人 間 ド ッ ク 一 覧 （利用料金は事前に各施設へ確認してください）
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