※支出費目 款 支 給 決 定 並 支 出 伺 保険給付費 法定給付費 項 高額療養費 目 円 多数該当 有・無 支給（出）金額 自 平成 年 月 日 平成 支給期間 至 年 月 日 得 □非 課 税,Ⅱ 所 □ 一 <備考欄> 般 取得 資 格 喪失 期間 等 の □生活保護,Ⅰ 日間 種 □上位所得者 支給決定日 平成 年 月 日 類 □現役並み所得者 支給年月日 算 定 基 礎 平成 年 診療点数×１０円 （ （ （ 健康保険 月 日 ＝（ ＝（ ＝（ 有・無 被 保 険者 被 扶 養者 （診療月 年 月分） 世 帯 合 算 被保険者証の記号・番号 係長 標準報酬 月額 自己負担額 負担率 円 ）× 円 ）× 円 ）× １％負担 係員 ※ 組 合 使 昭和・平成 年 月 日 用 平成 年 月 日 欄 □１年以上 ／ □１年未満 常務理事 事務局長 次長 千円 診療点数×10円 円） 円） 円） － □ □ □ □ 150,000＋（ 円－500，000円）×1% 80,100＋（ 円－267，000円）×1% 83,400/□44,400/□35,400/□24,600 15,000/□12,000/□10,000/□8,000/□20,000 ※上の欄には記入しないでください。 高額療養費支給申請書（第 回目）（入院・通院） ○被保険者（申請者）の方は太枠欄に記入してください。 事 業 所 の 名 称 被保険者（申請者）の氏名と印 被 ㊞ ※ 字 句 生 年 月 日 被 保 険 者 （ 申 請 者 ） の 住 所 ・ 電 話 等 を 昭和 〒 TEL. （ ） 訂 年 月 日 正 平成 す る 療養を受けた方 氏 続 氏 続 氏 続 場 の氏名生年月日 合 柄 名 柄 名 柄 及び被保険者と 名 は の続柄 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 誤 っ た 字 句 療養を受 名 を 称 けた病院 抹 消 等の名称 所 し ・所在地 在 地 、 訂 平成 年 月 日から 平成 年 月 日から 平成 年 月 日から 上記の病院等 正 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日まで で療養を 印 受けた期間 （ 日間） （ 日間） （ 日間） を 押 他の公的制度により自己 □受けられる（制度名 ） □受けられる（制度名 ） □受けられる（制度名 ） 負担額相当額、又は し （費用徴収の有無；□有、□無） （費用徴収の有無；□有、□無） （費用徴収の有無；□有、□無） その一部の支給を 、 受けられるかどうか □受けられない □受けられない □受けられない そ 上記の期間に受けた療 円 円 円 の 養に対し病院等で支払 上 った額（自己負担額） （ ） （ ） （ ） に 第三者行為の有無：□有・□無 第三者行為の有無：□有・□無 第三者行為の有無：□有・□無 正 第三者行為 ■振込先を被保険者名義以外の口座に希望する場合は、下記の受取代理人欄の記載をしてください（被保険者・代理人の印は異なるものを押印してください） し い 代理人 本請求に基づく給付金に関する権限を代理人に委任します。 字 理受 句 被保険者 の住所 ㊞ を 人 取 （申請者） 記 氏名・印 住所及び 入 欄代 ㊞ 氏名 電話等 し て く だ 機 支 金融機関コード 本支店番号 預金種別 □普通・□当座 口座番号 さ 関払 い □銀行 □本店 預金口座 。 の金 保 険 者 が 傷病名 記 入 す る 欄 欄融 □金庫 □組合 □支店 名 義 人 （カタカナ） 上記の内容について相違ありません。 受付日付印 平成 年 月 日提出 神奈川県医療従事者健康保険組合 理 事 長 殿 ※振込先金融機関については、記入後記載誤りがないか再度確認をお願いします。 ※裏面の注意事項等についてもご覧ください。 神奈川県医療従事者健康保険組合 H27.5 ＜記入上の注意＞ 1. 申請書は、診療月ごとに作成してください。 2. 70歳未満の被保険者・被扶養者に関しては、同一月に医療機関別、入院・通院別に21,000円を超える自己負担 が複数ある場合には、それぞれ記入してください。70歳以上の被保険者・被扶養者に関しては、同一月に医療機 関別、入院・通院別にそれぞれ記入してください。 3. 他の公的制度により医療費の自己負担相当額またはその一部の支給をうけられるかどうかについて該当する方に レ印をつけ、受けられる場合は次に掲げる制度のうち該当するものの記号（「その他」の場合は具体的制度名）を 記入してください。 また自己負担相当額の一部について費用を徴収されたか否かについて該当する方にレ印を つけてください。 ア．「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律」による一般疾病医療費の支給 イ．「児童福祉法」による育成医療の給付等 ウ．「予防接種法」による医療費の支給 エ．[障害者自立支援法」による自立支援医療の給付 オ．「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」による医療の給付 カ．「独立行政法人医薬品医療機器総合機構法」による医療費の支給 キ．「麻薬及び向精神薬取締法」による医療の給付 ク．「母子保健法」による養育医療の給付等 ケ．「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」による医療の給付 コ．「沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令」による医療費の支給 サ．「身体障害者福祉法」の指定医療機関における医療の給付 シ．「特定疾患治療研究事業」による医療の給付 ス．「毒ガス障害者救済対策事業」による医療費の支給 セ．「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業」による医療の給付 ソ．「水俣病総合対策費の国庫補助」による療養費の支給 タ．「石綿による健康被害の救済に関する法律」の医療費の支給 チ．その他（ ） 4. 療養に対し病院等で支払った額の欄には、保険診療分に係るものについてのみ記入し、特別室料・歯科で認め ている差額徴収額等については除いてください。 ただし、その額が明確でないときは病院等で支払った金額を 記入し、その旨を（ ）内に記入してください。なお、費用徴収が｢有」の場合は、当該徴収された費用の額を記入 してください。 5. 下欄は今回申請の診療月以前の12月以内に、当組合から高額療養費の支給を3回以上受けたことがある場合に、 直近3回分についてそれぞれ記入してください。（同一世帯で1年間に4回以上高額療養費が支給される場合、4回 目以降は44,400円（標準報酬月額が53万円以上の場合は83,400円、低所得者は24,600円）を超える自己負担額 があれば高額療養費が支給されます） 診 療 月 １．平成 年 月診療分 被保険者証記号番号 ― 限度額 証使 用の有無 有 ・ 無 ２．平成 年 月診療分 ― 有 ・ 無 ３．平成 年 月診療分 ― 有 ・ 無 ＜その他の注意＞ １．市区町村民税非課税または生活保護の場合、この申請書には次のいずれかの証明書を添付してください。 ただし、この申請 書の下欄に証明された場合は（１）の証明書の添付は必要ありません。 (1)療養のあった月の属する年度（4月から7月診療分については前年度）分の市区町村民税が課税されない方にあっては、 市区町村長の課税に関する証明書 (2)療養のあった月において生活保護法による保護を受けている方にあっては、事業主、民生委員または福祉事務所長が 原本証明した保護開始決定通知書、保護変更決定通知書の写 ２．同一年度（上記１．の（１）に該当する方にあっては、8月から翌年7月までの間）内において、既に上記１の証明書等を提出して いる場合は、同一年度内の療養に係る支給申請に際して上記１の証明書を添付する必要はありません。 ３．療養費払に係る高額療養費の支給申請は、その療養費の支給申請と併せて行ってください。 ４．他の制度による費用徴収が「有」の場合は、当該徴収された費用の額を証する領収書等を添付してください。 ５．他の制度による費用徴収の額と、当該療養のあった月と同一の月に医療機関別、入院・通院別の自己負担額が21,000円以上 （70歳以上の方については当該費用徴収以外の全ての自己負担額）のものとの合算額が80,100円（上記１に該当する場合は 35,400円・標準報酬月額が53万円以上の場合は150,000円、また70歳以上の方については44,400円、上記1に該当する場合 は24,600円、現役並み所得の場合は80,100円、ただし,上記1に該当する70歳以上の方で一定基準※を満たす場合は15,000円） を超えていなければ高額療養費は支給されません。 ※市区町村民税の基準所得（各所得毎に必要経費、控除を差し引いたときの所得）がないこと ６．一定の制度により自己負担額相当額の支給を受けられる場合は、この高額療養費は支給されません。 ●市町村長が証明する欄 当該被保険者には平成 市区町村長名 年度の市区町村民税が課されないことを証明する。 印 ～限度額適用認定証をご利用ください～ 事前に高額の医療費がかかると分かっているとき、事前に限度額適用認定証を申請することで医療機関・薬局等での 窓口負担が軽減されます。認定証の発行には、所定の申請書による申請が必要となります。 〈70歳未満の方〉 限度額適用認定証と被保険者証を医療機関等の窓口に提示することで、窓口負担が自己負担限度額までとなります。 〈市区町村民税が非課税の方〉 限度額適用・標準負担額減額認定証と被保険者証を医療機関等の窓口に提示することで、窓口負担が自己負担 限度額までとなります。 〈70歳以上の方〉 高齢受給者証と被保険者証を医療機関等の窓口に提示することで、窓口負担が自己負担限度額までとなります。
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