健康保険出産手当金支給申請書被保険者証の記号番号記号 ○○○○ 番号 ○○○○ ｸﾌﾘｶﾞﾅﾐ被保険者（請求者）氏名と印被保険者が記入するところ出産年月日出産のため休んだ期間ｲｶｽﾞ平成 2 7 月 0 ｺ日 4 0 1 年被保険者資格喪失日（喪失後の場合）月日平成〒○○○-○○○○ 被保険者（請求者）住　所組㊞合組合　和子昭和・平成　60　年　11　月　30　日生年月日会　社　名ｱ年被保険者資格取得日東京都○○区○○町1-1-101 電話 ○○　(○○○○)　○○○○ 株式会社　○○○○ 平成年 2 月 7 1 0 日 3 1 出産予定年月日平成年 2 7 月 1 0 日 3 1 平成　27　年　9　月　20　日　から 97　日間平成　27　年　12　月　26　日　まで ①うえに書いた期間の部分の報酬（賃金）を受けましたか、又は受けられますか現在まで受けた　・　受けない将　来受けられる　・　受けられない平成　年　月　日　から ②報酬支払を受けたとき（受けられる）ときは、その報酬の額と、その報酬支払の基礎となった（なる）期間の分として　円平成　年　月　日　まで銀　行信用金庫三井住友支店番号支払 ○○○ 金融機名義人(ﾌﾘｶﾞﾅ) 関本店支店飯田橋平成　27年　12月　28日提出口座番号普通・当座 ○○○○○○ ｸﾐｱｲｶｽﾞｺ組合　和子 ※被保険者名義の口座を必ずご記入くださいツルハホールディングス健康保険組合理事長　殿受付日付印医師又は助産師が証明するところ出産年月日平成　年　月　日正常出産又は異常出産の別正　常　・　異　常出生児の数単　胎　・　多　胎（　児）入院して出産したときは、その期間出産予定年月日平成　年　月　日生死生　産　・　死　産(妊娠　ヶ月）産産又のは別平成　年　月　日　から日間平成　年　月　日　まで入院の費用の別健　保　・　公　費自　費　・　その他上記のとおり相違ないことを証明します。医師または助産師の証明欄平成　年　月　日所在地職名（　）名　称氏　名㊞電　話平成　年　月　日　から労務に服さなかった期間給与の締日　及び　支払日日間平成　年　月　日　まで日締　日払平成　年　月　日　から ①全額支給した場合又は支給する場合事業主が証明するところうえの期間中の分として支払う報酬関係の分の報酬を　円平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　から ②一部支給した場合又は支給する場合の分の報酬を　円平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　から ③現在まで又は将来も支給しない場合は、その旨事業主の証明欄の分の報酬は、現在までも将来も支給しません。平成　年　月　日　まで上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日所在地事業主名　称氏　名㊞電　話 ※労務に服さなかった期間の出勤簿、賃金台帳の写しを添付してください。