支 伺 年 埋 葬 月 日 平 給 成 決 料（費） 伺 常務理事 月 円 被保険者 家 族 款 項 (ｱ) 名 ②被保険者の勤務し ていた、または勤 務している事業所 被保険者証の 記号・番号 平成 死亡した年月日 事務長 係 日 目 埋葬料（費）請求書 ① ③ 定 年 年 月 日 称 (ｲ) 所在地 ④死亡原因 (ｲ) 埋 葬 し た 平成 年月日 (ｱ) 氏名 ⑤被保険者が死亡した為の請 (ｴ)被保険者 求であるとき、その者の の（最後 の）標準報 酬月額 (ｱ) ⑥ 被 扶養者 が死亡したための 氏 請求であるとき、その者の 名 (ｲ) 生年 月日 (ｳ) 日 埋葬に要 した費用 (ｵ)死亡した被 保険者と請 千円 求者との関 係 明 昭 (ｳ) 年 月 日 被保険者 との続柄 大 平 年 円 月 ⑧ 備 考 (振込希望先は、被保険者死亡の場合にご記入ください) 振 込 金融機関名 希望先 銀行 支 店 名 普 通・当 座 預金種目 支店 口 座 フリガナ 名 義 口座番号 共栄火災健康保険組合理事長殿 上記の通り請求します。 平 成 年 月 日 被保険者または請求者の住所 〒 氏名 印 電話番号 死亡した者の 氏 名 （ 死亡した者 事業主の証明 死亡した年月日 平成 年 ） 被保険者・被扶養者 月 日 死亡 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 事業主 日 住所 氏名 印 （注）１．被保険者の場合 （１）「除籍謄本」「死亡診断書」「埋葬許可証」（正本）のいずれか一通に「領収書」（正）を添付のこと。 （２）受取人と被保険者の関係が確認できる書類（除籍謄本添付の場合は不要）を添付のこと。 （３）「資格喪失届」「健康保険被保険者証」を同時に提出のこと。 受付日付印 ２．家族の場合 （１）「除籍謄本」「死亡診断書」「埋葬許可証」（写可）のいずれか一通に「領収書」 （写可）を添付のこと。 （２）「被扶養者異動届（減）」「健康保険被保険者証」を同時に提出のこと。 (健 32)
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