■ 健 康 保 険 組 合 記 入 欄 ■ 伺年月日 支払年月日 常務理事 事務長 経 理 係 年 月 日 百万 十万 万 千 百 十 円 支払金額 支 給 内 訳 / / 法 定 付 加 摘要 届書コード 3 年 月 日 0 款 項 目 十万 万 千 百 十 円 款 項 目 十万 万 千 百 十 円 得 年 月 日 喪 年 月 日 円 死 亡 し た日 年 月 日 / / 法定標準報酬月額 処理 区分 6 処 理 区 分 届 書 資 格 被保険者 1.埋葬料 健康保険 2.埋葬費 埋葬料(費）請求書 家 族 ■ 被 ※ 保 「 ◎ 」 。 印 欄 は 記 入 し な い で 下 さ い 険 者 が 記 入 す る 欄 被 保 険 者 証 の 記 号 ・ 番 号 支 払 金 融 機 関 の 欄 昭 7 平 0 ： 無 部室店名 － 郵便番号 被保険者の (請求者） 住 所 死亡した年月日 被扶養者が死亡し ための請求である ときは、その者の 所在地 内線 ＃○○○番号 ○○○○ （フリガナ） 電 話 番 号 月 日 第三者の行為によるものですか 死亡 原因 0 ： いいえ 被扶養者 氏 名 被保険者が死亡した ための請求であると きは、その者の 生年月日 平成 平 成 年 月 死亡した 者の氏名 日 死亡した者 1 ： はい 被保険者 との続柄 年 月 日 昭和 被保険者と 請求者との 身分関係 埋葬に要し た費用の額 被保険者 氏 名 埋 葬 し た年月日 日 045（□□□）□□□□ 年 平 成 月 名 称 会 社 の ※ 住 所 コード 千円 被保険者 の標準報 酬月額 ※ 円 被保険者 死亡した 被扶養者 年月日 年 月 日死亡 うえのとおり相違ないことを証明します。 住 所 〒 事業主 氏 名 ㊞ ( 電話 振 込 支払区分 金融機関 コ ー ド 預 金 種 別 ※ 代理人の 氏名と印 の 代理人 の住所 社会保険労 務士の提出 代行者印 支店 農協 組合 （フリガナ） 口座名義 口座番号 理 ） 銀行 金庫 １：普通 ２：当座 ３：通知 ４：別段 平成 年 月 日提出 平成 年 月 日 ■受 付 日 付 印 取 被保険者 代 （請求者） ■ 年 課・グループ 受 欄 送 ※ 信 1 ： 有 ■ 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。 人 受 付 年 月 日 受取代理人 ※ 日※ 月 ㊞ ■ ■ 事 業 主 が 証 明 す る 欄 ■ 5 年 （フリガナ） 被保険者の (請求者） 氏名と印 被扶養 者番号 生 年 月 日 ㊞ 委任者と代理人との関係 （フリガナ） ㊞ 郵便番号 住所コード － (ﾌﾘｶﾞﾅ） 送 信 ※ ㊞
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