記入証券保険金（給付金）請求書例番号 9 8 7 6 5 4 3 2 1 加入プラン保険契約者東京太郎様被東京花子様保険者ライフ保障こども特約 2014040001-01 事故管理番号性別ご契約時と同じ生年月日ご契約時と同じ給付金受取人東京太郎様私は『契約のしおり』記載の「重要事項説明書」「保険約款」および上欄の内容をすべて確認し承諾・同意のうえ、署名・捺印して給付金請求をします。 ①記入日： 2013 年６月 29 日東京 ⑴ 請求者（＝給付金受取人）ヒューマンライフ少額短期保険株式会社御中ご契約でご指定頂いた受取人です。下記の請求者は『契約のしおり』記載の「重要事項説明書」「保険約款」および下記の内容をすべて確認のうえ、請求者および口座名義人はこの受取人承諾・同意し、署名・捺印して給付金請求をします。になります。全ての提出書類は各書類に押印した者の自書であり、診断書など第三者発行書類を含めた全書類の記載内容が事実と相違ない事を確認し、提出種類が返還されない事に同意し、提出します。被保険者告知書を含む契約申込書および当請求における提出書類等の文書のみを証拠とし、保険約款に従って給付金支払審査を行ない、審査結果通知を請求者に送付のうえ、支払可能な場合、下記の金融口座へ給付金を振り込み下さい。なお、契約者、被保険者、受取人およびそれらの代理人は、審査結果通知または給付金の受領後、審査結果変更を目的とした診断書など第三者発行書類を含＜記入日＞、請求者（＝受取人）様の＜お名前＞、＜生年月日（請求者様が個人の場合）＞、む証拠書類の差替え、内容変更はせず、それを発行者にも求めません。全ての提出書類の準備費用は請求者負担であ＜住所（郵便番号含む）＞、＜電話番号＞、＜被保険者様との関係＞をご記入し、ご捺印くる事ならびに審査結果によっては、書類の準備費用に相当する金額や期待する金額が得られない場合がある事を了承しださい。ます。提出書類に誤記入や未記入、押印漏れ等の不備がある場合、記入者（発行者）による補完の後、再提出します。また、貴社所定様式の書類や別書類が必要な場合も下記の請求者がその費用を負担し追加提出します。加えて、貴社が適切な保険業務の確保の為に、契約者、被保険者、受取人ならびにその代理人に内容を通知する事なく、医療機関、保険者、行政機関、他の保険会社や共済などの関係団体に対して、契約者、被保険者、受取人に関する情報の開示や提供を受ける事を認めます。なお、個人情報は重要事項説明書の「個人情報のお取扱について」の通りに取り扱いください。 ②請求者名東京 ④住所（〒 220 －太郎 0012 ③生年月日（請求者が個人の場合、ご記入ください） 1975 年 7 月 16 日生）神奈川県横浜市西区みなとみらい１９－５５－８ ⑤電話：＠＠＠＠＠ 186 －＠＠＠＠ X192 －＠＠＠＠ 09X7 桜木マンション２０３ ⑥被保険者との関係：親権者以外の場合ご記入下さい → 親権者 ⑵本件で、保険金（給付金）請求可能な契約をされている他の保険・共済について（支払時情報交換制度に基づく確認） ① ご契約の有無該当する方を ○ で囲んでください。有「有」の場合、②へ → 無「無」の場合、⑶へ ↓ ② １：日本NNP生命保険ご契約されている３：保険会社名または５：共済団体名２： MMPG生命保険４：６： ⑶給付金振込先（＝請求者＜給付金受取人＞名義の金融口座） ① 口座名義フリガナ：トウキョウタロウ東京太郎～銀行、～信用金庫、～農業協同組合などと金融機関名をすべて記入ください ② 金融機関名ゆうちょ銀行ゆうちょ銀行以外の場合③④⑤を記入ください↓ ③ 店名振込先が「ゆうちょ銀行」の場合、記入ください。ゆうちょ以外の場合は③④⑤を記入ください通帳記 ④ 預金種目通帳番号（右詰めで記入ください） 12345 06789012 のゆうちょ銀行の場合、右欄を記入ください→ どちらか該当する種目を○で囲んでください～支店、～支所、～出張所、～営業部などと記入ください号普通預金当座預金 ⑤ 口座右詰めで数字のみ記入ください＜ 1 マス 1 数字＞番号振込先の＜口座名義＞（請求者（受取人）と同名）をご記入し、その金融口座の情報をご記入ください。 ■ゆうちょ銀行以外の場合は＜金融機関名＞＜店名＞＜預金種目＞＜口座番号＞をご記入ください。 ■ゆうちょ銀行をご指定の場合は＜通帳記号＞＜通帳番号＞をそれぞれご記入ください。