認 可 地 縁 団 体 証 明 交 付 申 請 書
平成２０年１月１日
倉
敷
市
長
様
請求者
住
所
氏 名
倉敷市西中新田○○○番地
倉
敷
太
郎
印
次の認可地縁団体の証明書を交付してください。
記
１ 認可地縁団体の名称
（
２ 認可地縁団体の所在地（
３ 必要な通数
（
○○町内会
）
倉敷市○○番地○
）
１
通）
上記のとおり交付してよろしいか。
平成
公
印
主
任
担
当
通
数
年
月
日
金
額

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