健康保険出産手当金支給申請書被保険者証の記号番号年記号被保険者資格取得日番号会　社　名出産年月日年被保険者資格喪失日月日平成〒被保険者（請求者）住　所㊞生年月日日（喪失後の場合）ﾌﾘｶﾞﾅ被保険者（請求者）氏名と印被保険者が記入するところ月平成昭和・平成　年　月　日電話　（　）株式会社平成年月日出産予定年月日年平成月日平成　年　月　日　から出産のため休んだ期間日間平成　年　月　日　まで ①うえに書いた期間の部分の報酬（賃金）を受けましたか、又は受けられますか ②報酬支払を受けたとき（受けられる）ときは、その報酬の額と、その報酬支払の基礎となった（なる）期間現在まで受けた　・　受けない将　来受けられる　・　受けられない平成　年　月　日　からの分として　円平成　年　月　日　まで銀　行信用金庫支店番号支払金融機名義人(ﾌﾘｶﾞﾅ) 関本店支店平成　年　月　日提出口座番号普通・当座 ※被保険者名義の口座を必ずご記入くださいツルハホールディングス健康保険組合理事長　殿受付日付印医師又は助産師が証明するところ出産年月日平成　年　月　日正常出産又は異常出産の別正　常　・　異　常出生児の数単　胎　・　多　胎（　児）入院して出産したときは、その期間出産予定年月日平成　年　月　日生死生　産　・　死　産(妊娠　ヶ月）産産又のは別平成　年　月　日　から日間平成　年　月　日　まで入院の費用の別健　保　・　公　費自　費　・　その他上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日所在地職名（　）名　称氏　名㊞電　話平成　年　月　日　から給与の締日　及び　支払日労務に服さなかった期間日間日締　日払平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　から ①全額支給した場合又は支給する場合事業主が証明するところうえの期間中の分として支払う報酬関係の分の報酬を　円平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　から ②一部支給した場合又は支給する場合の分の報酬を　円平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　から ③現在まで又は将来も支給しない場合はその旨の分の報酬は、現在までも将来も支給しません。平成　年　月　日　まで上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日所在地事業主名　称氏　名㊞電　話 ※労務に服さなかった期間の出勤簿、賃金台帳の写しを添付してください。社会保険労務士の提出代行印㊞