届書コード 届 書 3 0 5 ◎ ﹁ ④ 被保険者の記号・番号 ① ※ ﹂ 印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。 健康保険傷病手当金請求書（第 ② ③ 生 １： ３： ５： ７： ※ ⑨ 被保険者 （フリガナ） 年 険 記 入 す る と 日※ ⑥ 給付記録 番 号 ※ ⑦ ※ 傷 病 ⑱ 名 発 病︵ 又療 は養 負開 傷始 年日 月︶ 日 ※ 傷 病 ※ コード ⑯カ ナ ※ 号 発 行 機 関 等 ㋓ 介護保険法のサービス 保 険 者 番 号 被 保 険 者 番 号 保 険 者 名 称 を 受 け た と ０：いいえ ⑲ 傷病 又は負傷の療養を す る た め 休 ん だ 期 間 （ 支 給 期 間 ） ㋕ う え の ⑲ に 書 い た 受けた 期間の部分の報酬を ㋗ 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 受けない ㋘ ※ 年 月 日 至 ※ 年 月 日 年 月 日から 平成 年 月 日まで けられる）ときはその報酬 の額と、その報酬支払の 基礎となった（なる）期間 基 礎 年 金 番 １：は 自 ㋖ 報 酬 の 支 払 い を 受 け た（ 受 平成 受けられる 受けられない 障害厚生年金又は障害手当金を受給 していますか 日間 し 日 ㋝ 医 発 負 病 又 は 傷 の 原 因 労 認 務 め 不 た と 間 支給 回数 支 給 開 円 始 日 支給算出額 （手） 事 年 月 日から 年 月 日まで い 数 を か く ㋟ うえの期間中に 入院した期間がある 場合はその期間 と の分として 年 金 平成 ろ 年 事業主 日間 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 月 日 ２ 年 月 日 調整減 額コード 調査先コード ⑮ 海外 表示 特別支 ︵ 給コード 備 ０． 国内 １． 海外 考 ︶ 年 月 １２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 年 月 １２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 年 月 １２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 出 勤 有 給 日 計 名 額 期 日 期 間 自 給 期 間 自 支 払 金 融 機 関 の 欄 全 部 不 支 年 月 日 日間 円 月 日額 日支払 円 受 （自） 年 月 日（至） 年 月 日 日間 円 月 日額 日支払 円 取 （自） 年 月 日（至） 年 月 日 日間 円 月 日額 日支払 円 代 （自） 年 月 日（至） 年 月 日 日間 円 月 日額 日支払 円 理 人 ㋛ の 日 電話（ 日提出 受 付 日 付 印 印 局） 番 支払区分 金融機関 ※ コ ー ド １．振 込 ２．銀 行 送 金 預 ３．郵便局送金 金 ４．当 地 払 種 別 日 月 年 至 月 日 数 金 番 額 円 日 年 日 月 日 日 数 日 日 月 日 局） 年 月 至 日 日 数 日 銀行 １．普 通 金庫 ２．当 座 農協 ３．通 知 ４．別 段 本店 支店 郵便局 口座番号 口座名義 本請求に基づく給付金に関する権限を代理人に委任します。 日（至） 月 ※ 月 至 期 間 自 日 月 月 年 年 年 年 健 保・公 費 自 費 ・ その他 印 間 不 支 給（法定外） （自） 平成 費用の別 日 年 ※ 出 勤 有 給 日 入 院 の 住所（所在地） 減 円 年 左の期間 中の診療 実 日 数 医 師 医療機関名 額 額 住所 〒 氏名 日から 日まで 円 １ 年 月 月 電話（ 円 うえのとおり相違ないことを証明します。 平成 年 年 月 氏 現 在 ま で も 又は将 来 も 支給しない場合はその旨 欄 日 平成 平成 円 １２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 うえの期間中 の分として、 報酬を全額 又は一部支給 し た 場 合 又は支給する 場 合 月 いいえ ・ 請求中 ・ はい 年 月 ㋜ 年 うえのとおり相違ありません。 こ 円 出勤は○で、有給は△で、公休は公で、欠勤は／でそれぞれ表示してください。 日間 日 傷 病 の 主 状 態 および経過概要 いいえ ・ 請求中 ・ はい 計 月 ㋞ 障害厚生年金又は障害手当金の受給の 原因となった傷病名 号 能 期 年 見 ⑱ 第三者行為によるものですか 負傷の原因を詳しく 受けましたか、又は 受 け ら れ ま す か 開始した年月日 意 き ㋔ 発 病 の 状 態 又 は は 療 養 の 給 付 を が き 又 養 師 受 労務に服さなかった期間 る ⑰ 号 ㋛ す 日 月 番 ※ 明 年 病 名 療 た 村 と 番 ⑭ 町 た 者 日 市 け 給 月 ㋒ 老 人 保 健 法 の 医 療 受 発 を 年 病 負 傷 の 年 月 日 担 傷 病 ※ コード ⑬カ ナ を 日 月 当 継 格 ㋚ 年金コード又は記号番号もしくは番号 続 喪 被 保失 険 者者 の 年 金 の 合 方 証 年 業務の 種 別 任 資 ㋙ 老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか が ⑧ 受付年月日 ※ ㋑ ろ 意 主 送 信 ０： 無 １： 有 （フリガナ） ⑫ こ 業 受 取 代 理 人 の名称 印 者 が ⑤ 支給額計算 日 月 傷 ㋐ 事業所 （請求者） の氏名と印 ⑩ 被保険者 ⑩ 郵便番号 （請求者） ※ 被 の 住 所 ⑪ 住所コード 保 月 年 明 大 昭 平 回） 欄 平成 被保険者 （請求者） 代理人の 氏名と印 代理人の 住 所 社会保険労務士 提出代行者の印 年 月 日 住 所 氏 名 印 （フリガナ） 印 （フリガナ） 郵便番号 住所コード 送 信 ※ 印
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