延長傷病手当金付加金請求書1枚目 伺 年 月 日 百 万 拾 万 支 給 額 内 訳 支 給 期 間 平成 年 月 日 万 千 百 拾 円 支 給 支 払 決 議 書 常務理事 事 務 長 課 長 担 当 者 傷手期間 ＜ 備 考 ＞ 標準報酬月額 （ 千円） 付加 （ － ）× ＝ 延長傷病手当金付加金 資格取得 年 月 日 資格喪失 年 月 日 始 年 月 日 終 年 月 日 期間 年 月 日 日間 年 月 日 金額 円 年 月 日 日間 前 回 年 月 日 入 院 期 間 年 月 日 全 部 一 部 不支給 日間 年 月 日 ※ 毎月の書類提出締切日（健保必着日）を健保ホームページに掲載していますのでご確認ください カシオ健康保険組合 延長傷病手当金付加金請求書 （第 回目） ㊞ ＊請求者の 捨印を押印 してください 年 月 日 被保険者証の記号・番号 記 号 番 号 職場での具体的な仕事の内容を記入してください 被保険者の生年月日 昭和 平成 年 月 日 被保険者 事業所 所 属 （請求者）の ㊞ 名 称 部署名 被 氏名と印 〒 日中の連絡先 電話番号 被保険者 保 （請求者）の ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： 住 所 険 発病または 年 月 日 負傷年月日 者 傷 病 名 療養の給付を 年 月 日 開始した年月日 が 発病の状態 または負傷 記 原因を記入 入 平成 年 月 日 から 療養のため □ はい □ いいえ 第三者行為に 日間 休んだ期間 す よるものですか 平成 年 月 日 まで （申請期間） 「はい」の場合は健保に連絡をお願いします る □ はい □ いいえ □ 請求中 「はい」または「請求中」と 「 障害厚生年金 」または「 障害 答えた場合、受給要因となっ と 手当金 」 を受給していますか？ □ 障害厚生年金 □ 障害手当金 た傷病名を記入してください こ 「 はい 」または「 請求中 」 受給開始年月 年間の年金額 円 と答えた場合、受給開始年月と 年 月から受給 ろ 年間の年金額を記入してください 銀 行 信用金庫 振込希望口座 （退職者のみ記入） 支 店 出張所 預 金 種 別 普通 当座 口座名義 (カタカナ） 口座番号 ※ 任 継 者 の 方 は 、 振 込 口 座 記 入 不 要 （ 任 継 資 格 取 得 申 請 書 に 記 入 し て い た だい た口 座に 振込 しま す） ※ 障害厚生年金、障害手当金等 を受給している（できる）方は、最新の年金証書、年金振込通知書のコピー、障害者手帳等のコピーを添付してください ※ 記入した内容を訂正される場合、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記入ください。二重線の近くに、被保険者本人の押印が必要です。 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。 平成 年 月 日 受 取 代 理 人 の 欄 被保険者 （請求者） 氏 名 ㊞ 住 所 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 受 取 人 情 報 代理人 氏 名 住 所 ㊞ 委任者と代理人 との関係 〒 － 電話番号 健保受付日付印 本紙に記載された個人情報は、傷病手当金を支給決定する目的にのみに使用し、目的の範囲を超えての利用は致しません。 Ｈ25年4月改定 延長傷病手当金付加金請求書2枚目 記 号 番 号 労務に服さなかった期間 被保険者氏名 年 月 日 から 年 月 日 まで 出勤は 「○」 、有休・積休・代休は 「△」 、 公休は 「公」 、 欠勤は 「/」、 でそれぞれ表示してください 事 業 主 年 月 勤 務 年 月 状 況 年 月 が 証 明 す る 休業状況 賃 金 支 給 状 況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 期間 年 月度から 年 月度から 年 月度から 単 価 （1ヶ月分） 区分 年 月度まで 年 月度まで 年 月度まで 復帰状況 計 計 特別手当 現在も将来も支給しない 場合はその旨を記入 事業主の捨印を 有休 日 日 日 日 日 日 押印して下さい Ｈ 年 月 日 復帰 ・ 退職 完全月給 通勤手当 手 当 ） こ 計 日 額 給与の種類 （健保記入） ○で囲んで下さい （ と 出勤 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤中 ・ 休職中（期間⇒） Ｈ 年 月 日 から Ｈ 年 月 日まで （備 考） 日間 通勤手当の支給について記入してください 支給方法 （ 無し ・ 1ヶ月分 ・ 6ヶ月分 ） 6ヶ月通勤費 円 月 給 □ 月 日から支給停止 日 給 □ 月 日から支給 時間給 □ 出勤日（有休日）のみ日割支給 健保記入欄 ろ 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 担当者氏名 事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 ㊞ 電話 （ ） 患者氏名 傷 病 名 療 養 担 当 医 発病または 負傷の年月日 意 見 を 記 入 す る と こ 平成 年 月 日 発病または 負傷の原因 労務不能と 認めた期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 上の期間中の 診療実日数 労務不能である 状況がどのよう なものであるか 傷病の主状態 及び経過概要 について具体的 に詳しく記入して ください 左の期間中 の入院期間 日間 診療日を ○で囲んで ください 日間 師 が 療養の給付を 開始した年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日から 日間 平成 年 月 日まで 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 この期間の 身体状態 前回の症状 との比較 今回の 療養指導等 症状経過からみて従来の職種 について労務不能と認められた 医学的な所見を記入して下さい 就労見込み について 人工透析を実施または人工臓器を装着した日 人工透析を実施または 人工臓器を装着したとき は記入してください 人工臓器等の種類 ・ 月 日頃から就労可能の見込み ・ 現時点では不明 昭和 ・ 平成 年 月 日 ア. 人工肛門 イ. 人工関節 ウ. 人工骨頭 エ. 心臓ペースメーカー オ. 人工透析 カ. その他 （ ） 《 お願い 》 ろ 上記のとおり相違ありません。 ○証明日以前の期間を証明願います ○訂正箇所には訂正印を押印願います 平成 年 月 日 医療機 関所 在地 医 療 機 関 名 称 医 師 の 氏 名 ㊞ 電話 （ ） Ｈ25年4月改定
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