出産手当金申請書（1）出産手当金請求書健康保険 ② ⑤ 被保険者の現住所受付日付印 ⑦ 被保険者の資格を取得した日号被保険者 ⑪ 東貨の氏名と印分娩のため休んだ期間㊞花代 17 年 4 月 1 日 ⑧ 被保険者の標準報酬月額 280 千円分娩前・分娩後 24 ７ 10 平成年月日分娩平成年月日分娩予定 24 ７９ 24 ５ 29 平成年月日から 99 日間 24 ９４平成年月日までうえの⑩に書いた期間分の報酬（賃金）を受けましたか，または受けられますか報酬支払を受けたとき又は受けられるときは，その報酬の額とその報酬額支払の基礎となった（なる）期間受けた・受けない・受けられる・受けられない平成年月日から 2申請が「分娩前」か「分娩後」であるかに○をつけ，「分娩年月日」「分娩予定日」を記入してください。 TEL 03−××××−×××× ㈱○○運送昭和平成 1被保険者証に記載されている記号・番号を記入してください。 ④ ハナヨ東京都新宿区○○ 5−5 ○○マンション105 分娩年月日及び分娩予定年月日 ⑩ フリガナトウカこの請求は分娩前のものですか，分娩後のものですか ⑨ の分として円 3分娩のために労務に服することのできなかった期間を記入してください。 4入院して分娩したときに記入してください。 5ご希望の振込金融機関について記入してください。【被保険者への注意事項】１．②および⑦は，健康保険の被保険者証に書いてあります。 ⑧は「賃金支払内訳票など」をみれ㋑㋐病院病院又ばわかります。又は ○○○クリニックは産院の東京都江東区○○３−３産院名所在地２．⑨の「分娩前，分娩後」の別，⑪の㋒入院した 15 日まで８年月日間年月８日から平成 24 ７期間平成 24 ７ 🄐，⑫の🄐および⑫の🄑の㋓と㋔は，㋓㋔それぞれ該当する文字を丸でかこん自費で入院しましたか被扶養者が自費・健保・その他いる・いない健康保険で入院しましたかおりますかで下さい。氏名生年月日被保険者との続柄㋕被扶養者がいるとなお⑪の🄐は，現在までにも「受けきは，その者のない」が将来も「受けられない」場合又は現在までには「受けない」が該当する番号を ○ でかこみ支払希望銀行等（必要事項を記入してください。）将来は「受けられる」場合は両方の事項を丸で囲んでください。支店銀行１. 請求者名義の次の口座に振込んでください。金融機関名信金 ○○ ○○ ２. 委任状信組３．出産手当金は，女子被保険者が分娩この給付金の受領を次の者に委任します。請求者預金種別普通のため事業所の勤務を休んだため賃 № 123456 氏名㊞口座番号当座東貨花代金が受けられない場合に支給される〒もので，分娩日以前 42 日分娩日が予住所口座名義個人定より遅れた場合はその超えた日数トウカハナヨカタカナで㊞氏名記入して下法人支給（多胎妊娠の場合は 98 日）分娩さい受領代理人名義の次の口座に振込んでください。後 56 日以内，支給されます。４．給付金の受領方を他人に委任すると平成年月 24 ９ 25 日提出きは（銀行振込の場合は口座名義人に委任）委任状に記入押印してください。 ⑫ 平成年月日まで入院して分娩しましたか，入院しないで分娩しましたか入院して分娩したとき 56 ③ 務する事業所名受領代理人３、出産手当金は、女子被保険者が分娩のため事業所の勤務を休んだため賃金が受けられない場合に支給されるもので、分娩日以前日分娩日が予定より遅れた場合はその超えた日数支給︵多胎妊娠の場合は日︶分娩後日以内、支給されます。４、給付金の受領方を他人に委任するときは︵銀行振込の場合は口座名義人に委任︶委任状に記入押印して下さい。 98 第 1000 123 〒 100-0003 ⑥被保険者の勤被保険者が記入するところ１、②および⑦は、健康保険の被保険者証に書いてあります。 ⑧は﹁賃金支払内訳票など﹂をみればわかります。２、⑨の﹁分娩前、分娩後﹂の別、⑪の、⑫のおよび⑫のの㋓と㋔は、それぞれ該当する文字を丸でかこんで下さい。なお⑪のは、現在までにも﹁受けない﹂が将来も﹁受けられない﹂場合又は現在までには﹁受けない﹂が将来は﹁受けられる﹂場合は両方の事項を丸でこかんで下さい。被保険者への注意事項 42 被保険者証の記号と番号 ①（第回）入院分娩・入院外分娩