傷 病 手 当 金 請 求 書 ダイフク健康保険組合 殿 （ 第 回目 ） 事業所名称 被 および所在地 － 12 被保険者証の 記号・番号 業務の種別 事務 営業 技術 製造 ｻｰﾋﾞｽ その他 ○○株式会社 名 称 健保 太郎 被保険者（請求者）の氏名・ 印 保 345678 ○○県○○市△△町１－２－３ 健 印 被保険者（請求者）の住所 発病または 負傷の年月日 胃がん 傷 病 名 ○○県○○市××町１ 所在地 平成 XX 年 XX 月 XX 日頃 標準報酬 月額 000,0 千円 発病または負傷の原因 3月頃より食欲がなく、体調も悪かったため病院で検査したところ、病気がみつかった。 険 労務に服することができなかった 平成 XX 年 XX 月 XX 日 から 平成 XX 年 XX 月 XX 日まで 10 日間 期間 老人保健法による 発 行 受給者 市町村 医療を受けた時 番 号 番 号 機関名 者 障害厚生年金、障害 年金の 年金の支給事由と 障害厚生年金・障害手当金 年金額 00000円 ○○○症 手当金を受けていると 種別 なった傷病名 き、または受けることが 年金を受けることと 傷害年金を受けている場合は 平成 00 年 00 月 00 日 0000000000 が できるとき ※ なった年月日 障害厚生年金証書の記号番号 振込先希望銀行 記 ○○ 被保険者、または受取 代理人名義のもの △△ 銀行 123456 支店 普通 口座番号 上記のとおり請求します。 入 平成 被保険者の 住 所 〒 氏 名 111 1111 ｱ 全額支給した 場合、又は支 給する場合 業 ｲ 一部支給した 上記期間中 場合、又は支 における 給する場合 報酬 ｳ 現在までにも 主 また将来も支 給しない場合 は、その旨 証 ○○県○○市△△町１－２－３ 健 印 平成 平成 XX 年 XX 月 XX 日から XX 年 XX 月 XX 日まで 平成 平成 XX 年 XX 月 XX 日から の分とし XX 年 XX 月 XX 日まで 平成 平成 年 年 月 月 事業主（会社）が記入（証明）して下さい。 金 00,000 円 （ XX 月 XX 日支払） 日から の分とし 日まで 金 （ 円 日支払） 月 上記のとおり相違ないことを証明します。 事業主の 明 住 所 ○○県○○市××町１ 氏 名 ○○株式会社 平成 電話 （ 111 ） 療 傷病名 医師が記入（証明）して下さい。骨折 養 発病又は負傷の年月日 を 担 労務不能と認めた期間 当 XX 年 XX 月 XX 日 健保 太郎 上記期間中のうち 労務に服さなかった期間 事 - ケンポ タロウ 口座名義(ｶﾅ) 平成 日間 日額 金 0,000 円 日額 金 円 XX 年 XX 月 XX 日 印 1111 発病又は負傷の原因 診療開始年月日 XX 年 XX 月 XX 日 平成 XX 年 XX 月 XX 日から 平成 XX 年 XX 月 XX 日まで ○○ 日間 平成 XX XX 年 診療実日数 月 XX ○○ 日 日間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 入院した期間 し た 医 師 傷病の主症状 及び経過概要 上記のとおり相違ありません。 の 医師の 意 見 平成 住 所 ○○県○○市△△町１ 氏 名 ○○ ○○ 電話 （ 999 ） 9999 この欄は、給付金の受取りを代理人に委任する場合のみ記入ください。 本請求に基づく給付金の受領に関する権限を 代理人の氏名・印 受 代理人に委任します。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 取 平成 年 月 日 代 被保険者（請求者） 理 住所 代理人の住所・電話番号 人 の 欄 氏名 ※ XX 年 XX 月 XX 日 印 被保険者との関係 印 印 電話 （ ） 障害厚生年金・障害手当金等を受けられる場合は、その差額を支給するなどの調整を行いますので受給されている場合は必ずご記入願います。
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