ルネサス健保使用欄常務理事法定円決裁円平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日支給決定額付加伺年月日決済年月日支払年月日事務局長資格取得日資格喪失日扶養認定日事務長主　任担　当平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日ルネサス健康保険組合御中　（送付先は、下記参照）被保険者健康保険　出産育児一時金差額請求書被扶養者提出日平成年月日基本情報被保険者証の記号・番号（右詰め）番記号号事業所名社　名 ※自署の場合は、印不要被保険者氏　名生昭和平成年 (印) 月月年日ﾌﾘｶﾞﾅ日連絡先内線TEL 所　属外線TEL 申請内容対象者が被扶養者ﾌﾘｶﾞﾅの場合はその氏名分娩した年月日続柄平成　年　月　日生年昭和月日平成　年　月　日出生児の氏名死産のときはその旨続柄出生児が被保険者の他の健保からの有　無被扶養者ではない給付の有無ときはその理由委任状【給付金は在籍事業所から給与支給となる為、下記へ記入捺印ください】本請求に基く給付金に関する受領をに委任します。（注）氏名を自署されても捺印は必要です。平成　年　月　日被保険者の氏名㊞退職者（予定者含む）は下記へ記入願います。任意継続被保険者・特例退職被保険者は登録口座へ振込ますので記入不要です。銀行　支店　普通・当座　口座NO 退職日：平成　年　月　日　必要添付書類被保険者口座名義（カナ） ①分娩機関で発行された出産費用明細書の写 ②分娩機関との「直接支払制度を利用する」旨の合意文書の写＜注意事項＞この請求書は、「直接支払制度」を利用し、「出産育児一時金」より出産費用が少ない場合に差額を請求する為の専用請求書です。＜申請書の送付先＞加入区分送付先社会保険労務士法人　なんの木事務所へ社会保険業務を委託している事業所の方一般被保険者社内便宛先：（本）日立MP/人事サ/なんの木その他の事業所の方事業所健保担当課任意継続被保険者、特例退職被保険者ルネサス健康保険組合ルネサス健保使用欄出産費用円支給決定額円事業所担当者印健保インプット健保受付日付印 K-036