在外選挙人名簿番号投票区名簿番号指定投票区記載例交付方法交付月日整理番号直・郵宣誓書・請求書（不在者投票）私は、平成28年執行の参議院岐阜県選挙区選出議員比例代表選出議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 1 ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（　） 2 １以外の用事又は事故のため、ア．本市町村以外イ．本市町村内（　） 3 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 4 交通至難の島等（　）に居住・滞在 5 住所移転のため、本市町村以外に居住に従事に外出・旅行・滞在 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。（※具体的に記載してください。）上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。平成28年　月　日ご記入日をお書きください。明治氏名 ○○　○○ 生年月日大正昭和 ○○ 年□□ 月△△ 日平成現住所 (在外)選挙人名簿に記載されている住所 ○○県○○市○○町○○番地（現在お住まいの住所）電話番号（○○○）－○○○－○○○○ 羽島市○○町○○番地（選挙人名簿に記載されている住所）備考　「(在外)選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。岐阜県羽島市選挙管理委員会委員長　様（422）