宣 誓 書（兼請求書） 記入例 私 は、平成27年４月 26日執 行のあわら市 長選挙 及びあわら市 議会議員補欠 選挙の当日 、 下記の事由に該当する見込みですので、投票用紙等を請求します。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 １ オ．その他（ ２ ※左のアからオのいずれかに に従事 ） ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ※左のア又はイのいずれかに ア.他の市町村 ○を付して下さい。イの場合 に外出 イ.市町村内（ ） は具体的に記載して下さい。 ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに ３ イ.刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在（※具体的に記載して下さい。） ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年４月○日 氏 あわら太郎 名 現 住 生年月日 明・大・昭・平 49 年 8 月18日 〒919-0692 あわら市市姫三丁目１番１号 所 ＊ 選 挙 人 名 簿 に 記載されている住所 ＊（注）｢選挙人名簿に記載されている住所｣ の欄は現住所と異なる場合のみ記載 投票区 17 第１７投票所 名 簿 番 号 49 − 4 49頁４番 交付方法 直 ・ 郵 交付月日 受付時間 選挙種別 ４/○ 13：05 市長・市議 ↑事務従事者が記載する。 投票を行ったものに○
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