記載例 - 羽島市

投票区
名簿番号
投票月日
記載例
整理番号
／
宣誓書・請求書（不在者投票）
私は、平成２８年執行の羽島市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで
す。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
１
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（
）
に従事
１以外の用事又は事故のため、
２
ア．本市町村以外
イ．本市町村内（
）
に外出・旅行・滞在
３
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
４
交通至難の島等（
５
住所移転のため、本市町村以外に居住
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
）に居住・滞在
（※具体的に記載してください。
）
上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請
求します。
平成２８年１１月
請求日の日付を記入してください。
日
明治
氏
名
羽島太郎
生年月日
大正
２９年４
住
所
１
羽島市竹鼻町５５番地
現住所には、
投票用紙の送付
先を記載してください。
（tel:
選挙人名簿に記載されている住所
日
昭和
平成
現
月
）
（現住所と入場券記載の住所が同じ場合、記入の必要はありません）
備考「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。
羽島市選挙管理委員会委員長様

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